Bài giảng Phòng động mạch
Phồng động mạch
Bài học xem thử — ghi danh khóa học để lưu tiến độ
Bài học này không có video — xem nội dung bên dưới.
PHỒNG ĐỘNG MẠCH
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
BM. Ngoại, ĐHYK Hà Nội
Khoa PT tim mạch - lồng ngực BV Việt Đức.
Bài giảng lý thuyết đào tạo Đại học (Y6)
Thời gian: 2 tiết
Mục tiêu: Sau khi học bài này, học viên có thể:
1. Trình bày được chẩn đoán lâm sàng và thái độ điều trị ngoại khoa phồng
động mạch.
2. Chẩn đoán được phồng động mạch dọa vỡ.
3. Hiểu 1 số thể phồng động mạch hay gặp
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
(Tham khảo thêm H.vẽ + tài liệu kèm theo)
I. ĐẠI CƯƠNG
• Phồng ĐM có 2 nguyên nhân chủ yếu:
• Phồng ĐM cho chấn thương: còn gọi là giả phồng ĐM do thành túi phồng
không có cấu trúc thành mạch. Nguyên nhân thường do VT bên ĐM bị bỏ sót hay
phồng động mạch do tiêm chính thuốc phiện. Do ĐM bị thương tổn, máu chảy ra
ngoài tổ chức xung quanh, tạo thành 1 túi phồng có lòng thông thương với ĐM.
Thường là phồng hình túi.
• Phồng ĐM do bệnh: Chính là phồng ĐM thật, tức là 1 đoạn nào đó của
thành mạch bị yếu và dãn to ra tạo thành 1 túi phồng, thành túi phồng là thành ĐM.
Nguyên nhân có thể do giang mai (trước đây), hiện nay chủ yếu gặp phồng mạch
do xơ vữa mạch máu, đa số là ở ĐM chi dưới: ĐM chủ bụng, ĐM chậu - đùi, ĐM
khoeo. Thường là phồng hình thoi.
• Ngoài 2 loại trên, cũng có 1 bệnh gọi là phồng lóc ĐM, với cơ chế và
thương tổn đặc biệt. Do xơ vữa, 1 chỗ nào đó của nội mạc bị rách ra, và dưới áp
lực ĐM, máu theo đó làm lóc rộng lớp nội mạc ra khỏi thành mạch tạo 1 lòng
mạch thứ 2 (lòng giả), chạy xuôi theo chiều dòng máu. Thường gặp ở ĐMC, tiên
lượng rất xấu, không đề cập đến trong bài này.
• Việc phát hiện phồng động mạch chủ yếu dựa vào lâm sàng. Nhưng để có
thái độ điều trị thích hợp thì cần thêm các thăm dò hình ảnh như SÂ doppler mạch,
CT scanner, IMR, chụp ĐM.
• Điều trị gồm 2 vấn đề: điều trị bệnh căn (cao HA, xơ vữa ĐM, tiêm
chích...) của nội khoa - và điều trị tại chỗ túi phồng của Ngoại khoa.
• Bệnh lí phồng ĐM bẩm sinh hiếm gặp, do thoái hoá hoặc thiếu cấu trúc
thành mạch bình thường. Thường là bệnh hệ thống, bị ở nhiều nơi- rất phức tạp.
Chúng ta không đề cập đến trong bài này.
2.GIẢI PHẪU BỆNH.
• Phồng thật: Thường dạng hình thoi. Vỏ có cấu trúc thành mạch. Trong
lòng có thể có huyết khối.
• Giả phồng: Thường dạng túi. Vỏ túi phồng không có cấu trúc thành mạch
(3 lớp). Trong lòng thường có huyết khối.
• Huyết khối:
• Có thể ít, dạng huyết khối bám thành
• Có thể nhiều, làm dòng máu chảy gần như bình thường
• Có thể bong ra và trôi xuống dưới gây tắc mạch
• Giả phồng do tiêm chích: Thường ở bẹn (ĐM đùi chung) và ở 2 ĐM cánh
tay đoạn sát khuỷu.
3. CHẨN ĐOÁN
Bao gồm phồng ĐM và các biến chứng của PĐM.
3.1. Chẩn đoán phồng động mạch (PĐM)
• Lý do thường khiến bệnh nhân đi khám bệnh là nổi khối u tự nhiên (ở
bụng, bẹn...), hoặc ở cạnh 1 vết thương cũ (ở tay, chân... ). Có bệnh nhân còn cho
biết là khối u này đập. Nhưng có 1 số trường hợp khác, PĐM được phát hiện tình
cờ do khám sức khoẻ định kỳ, hoặc đi khám vì 1 bệnh khác.
• Khám vùng khối u thấy các dấu hiệu sau:
• U nằm trên đường đi của ĐM
• Đập theo nhịp tim
• Dãn nở theo nhịp đập (dãn ngang)
• Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu
• Nếu đè ép mạch vào ĐM phía trên khối u, những dấu hiệu trên sẽ mất và u
có thể nhỏ lại.
• Trong trường hợp túi phồng chứa nhiều máu cục thì dấu hiệu dãn nở u, và
u nhỏ lại khi đè ép có thể sẽ không thấy, dễ nhầm là u cơ quan khác. Chính vì
thế đứng trước 1 u cạnh ĐM cũng phải chuẩn bị như khi phẫu thuật 1 PĐM.
• Mạch phía ngoại vi thường rõ, nhưng có thể yếu hơn bên đối diện do khối
phồng to đè ép.
Với các dấu hiệu lâm sàng như vậy đủ để chẩn đoán phồng ĐM.
Tuy nhiên PĐM thường xuất hiện trên bệnh lý toàn thân (xơ vữa ĐM...), nên
cần khám kỹ để phát hiện các bệnh lý phối hợp: tim (mạch vành xơ vữa, hẹp), não
(hẹp mạch cảnh), mạch chi dưới (xơ vữa gây hẹp mạch), tiêm chích...
3.2. Biến chứng của PĐM
• Tắc mạch cấp tính: Do máu cục trong túi phồng bong ra, trôi xuống dưới
H/c thiếu máu cấp tính phía ngoại vi, cần và điều trị cấp cứu như trong VT
mạch máu.
• PĐM dọa vỡ: Đây là giai đoạn tiền triệu của vỡ túi phồng ĐM, cần phải
phát hiện và điều trị cấp cứu trong giai đoạn này, tránh để túi phồng vỡ thực sự, sẽ
rất nặng và nguy cơ tử vong cao (với PĐM chủ bụng) hoặc sẽ mất rất nhiều máu.
Các dấu hiện lâm sàng chủ yếu như sau:
• Tiền sử có thể đã được phát hiện PĐM, hoặc chưa
• Tự nhiên xuất hiện đau vùng túi phồng
• Khám thấy cơ các triệu chứng của PĐM + đau khi sờ nắn vào túi phồng.
• Một số trường hợp người bệnh có thể thấy hiện tượng u to lên nhanh
chóng, căng, và đau.
Cần làm xác định (thường chỉ cần làm thêm SÂ mạch nếu có thể được)
và mổ cấp cứu ngay.
• Vỡ túi phồng: Là biến chứng nặng
• Với phồng ĐM chủ bụng, biểu hiện là đau dữ dội ở bụng, xuyên ra lưng,
toàn trạng nhợt nhạt, sốc, thiếu máu rõ, mạch nhanh nhỏ, HA tụt. XN thấy
hematocrit giảm, HC thấp...
Cần mổ cấp cứu ngay mới hy vọng cứu sống bệnh nhân. Kỹ thuật khó do
chảy máu và máu tụ quanh túi phồng.
• Với PĐM chi thường biểu hiện vỡ dưới da. Dấu hiệu là rất đau vùng túi
phồng, ranh giới túi phồng không còn rõ nữa mà chỉ thấy 1 vùng căng rất đau khi
sờ, da có khi đỏ. Do vậy dễ bị nhầm là 1 khối Abcès và chích ở các tuyến cơ sở
gây chảy máu dữ dội và phức tạp cho điều trị. Hiếm khi gặp khối phồng vỡ ra
ngoài da thực sự, gây chảy máu dữ. Khi thấy dấu hiệu vỡ dưới da cần mổ C2
sớm.
3.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh trong PĐM.
Giúp (+) PĐM, vị trí (PĐM chủ bụng dưới hay trên thận), kích thước
(đường kính túi phồng, đầu trên - dưới), huyết khối, liên quan cơ quan lân cận, hệ
thống mạch và tuần hoàn phụ phía dưới giúp cho phẫu thuật.
Gồm:
• Xquang thường: chụp bụng có thể thấy hình vôi hoá ở thành túi phồng.
• Siêu âm (2D và doppler mạch): giá trị rất tốt, cho biết mọi thông số, Riêng
với PĐMCB khó xác định xem thương tổn có lan tới ĐM thận hay không.
• Chụp cắt lớp có tiêm thuốc, dựng hình
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (IMR)
• Chụp ĐM: là phương pháp thăm dò kinh điển, cho biết hầu hết các thông
số cần thiết, tuy nhiều là thăm dò chảy máu, và không làm được khi có nhiều huyết
khối.
Nhìn chung hiện nay dùng các phương pháp: Chụp bụng không chuẩn bị,
siêu âm , chụp cắt lớp. Đôi khi có chụp ĐM.
4. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA:
Là phương pháp điều trị triệt để PĐM. Nguyên tắc chung là cắt bỏ túi
phồng, phục hồi lưu thông tuần hoàn. Cụ thể như:
• Đối với PĐM chủ bụng: Cắt bỏ đoạn phồng và thay vào 1 đoạn mạch nhân
tạo hình ống, hoặc chữ Y nếu thương tổn lan xuống ĐM chậu.
• Đối với PĐM ở chi hoặc giả phồng ĐM thì có thể áp dụng phương pháp
của Matas là khâu cổ túi phồng (chỗ dò hay VT bên cũ) qua túi phồng, nếu khối
phồng hình túi. Hoặc cắt bỏ đoạn phồng và thay vào 1 đoạn mạch nhân tạo hay tự
thân (TM hiển lớn), hoặc khâu nối trực tiếp, nếu khối phồng hình thoi.
• Đối với giả phồng ĐM do tiêm chích thì có 2 đặc điểm:
• Đầu mạch phía dưới đã tắc, hệ thống tuần hoàn phụ phát triển.
• Tại chỗ phồng mạch nhiễm trùng nặng
Chỉ điều trị bằng thắt 2 đầu ĐM - không cần khâu nối phục hồi lưu thông
mạch máu.
5. ĐẶC ĐIỂM 1 SỐ PĐM HAY GẶP
5.1. PĐM chủ bụng dưới thận.
• PĐMCB trên thận ít gặp (15%), phẫu thuật rất khó khăn do đụng chạm vào
các mạch tạng.
• PĐMCB dưới thận: Rất hay gặp (85%) do những đặc điểm GP - SL của nó
(tham khảo tài liệu).
• Chủ yếu gặp ở người > 50 tuổi, nguyên nhân do xơ vữa ĐM chiếm 95%.
• Lâm sàng khám bụng thấy 1 khối u quanh rốn, thường hơi lệch sang trái
với tính chất của PĐM. Dấu hiệu De Bakey (+), tức là còn đưa được bàn tay vào
dưới sườn để sờ thấy cực trên khối u.
• Bệnh lý mạch vành phối hợp 25%, cao HA 40%
• Thương tổn thường lan toả tới chạc 3 chủ chậu, hoặc - phồng cả 2 ĐM
chậu -> hay phải dùng đoạn ghép Y.
• Tỷ lệ tử vong PT 3 - 5%, do các biến chứng nhiễm trùng, chảy máu, và
đặc biệt do mạch vành.
• Ở người lớn, gọi là PĐM khi kích thước mạch > 30 mm ( bằng 1,5 đường
kính ĐMC trên thận) - Tiến triển do dần 2-3 mm /năm khi túi < 40 mm; 4-5mm
/năm khi túi 40 - 50 mm, và 6 -7 mm /năm khi túi phồng > 50mm. PĐM rất dễ vỡ
khi đường kính 60 mm. Nhìn chung nên mổ khi đường kính túi > 40 mm (theo
Crawford).
5.2. Phồng ĐM đùi:
• Đứng hàng thứ 2/ phồng ĐM ngoại vi, sau PĐM khoeo. Thường xuất hiện
ở nam giới , phối hợp cao HA, hay gặp thương tổn nhiều chỗ khác. Khi có PĐM
đùi 2 bên -> thường phối hợp PĐM chủ (76%).
• GPB: Túi phồng ĐM đùi chung đơn thuần, hay lan xuống chạc 3 đùi nông
• sâu.
• Do dễ phát hiện nên hiếm khi vỡ.
• Phẫu thuật cắt túi phồng, phép đoạn mạch nhân tạo
• Dễ biến chứng tắc mạch cấp tính do huyết khối ( phải điều trị chống
đông khi chờ mổ). Tỷ lệ cắt cụt cao (16,7%).
• Kết quả: nếu điều trị sớm khi chưa có tắc mạch, kết quả rất tốt về lâu dài,
biến chứng rất ít (dò bạch mạch, nhiễm trùng).
5.3. Phồng ĐM khoeo:
• Gặp nhiều nhất/ PĐM ngoại vi, 90% do nguyên nhân xơ vữa, hay kèm
PĐM ở nơi khác (PĐMCB). Có thể gặp ở người trẻ, do dị tật ở cùng khoeo làm
hẹp ĐM khoeo -> phồng phía dưới.
• 50% không biểu hiện cơ năng, tiến triển phụ thuộc loại thương tổn chứ
không phải kích thước mạnh. Thường gặp biến chứng tắc mạch -> tỷ lệ cắt cụt cao
30- 50%, hoặc trôi huyết khối nhỏ xuống dưới (embolie), gây thiếu máu cục bộ
từng đợt.
• Điều trị ngoại: thắt bỏ đoạn phồng và bắc cầu ĐM qua chỗ phồng - hoặc
cắt phép bằng đoạn mạch nhân tạo hay tự thân.
• CĐ điều trị ngoại ngay khi phát hiện phồng - tránh biến chứng
• KQ: điều trị sớm cắt cụt 2%
Điều trị khi có huyết khối cắt cụt 43 - 56%
Điều trị khi có embolie cắt cụt 25%.
5.4. Giả phồng ĐM do tiêm chích:
• Tỷ lệ gặp chủ yếu ở bẹn 2 bên > 80%
• Do đặc điểm bệnh nhân nghiện nên thường chỉ đến viện khi khối phồng đã
vỡ ra ngoài (rất dễ vỡ do có nhiễm trùng). Thường phải mổ cấp cứu.
• Đặt đường truyền rất khó khăn do hệ TM nông đã bị xơ hoá và tắc.
• Mất máu trong mổ nhiều, vì nhiễm trùng tổ chức mạch + xung quanh
mủn nát, phù nề, rất khó kiểm soát tại chỗ. Thường áp dụng thắt mạnh đoạn trên và
dưới chỗ phồng 2 -3 cm.
• Tỷ lệ cắt cụt sau thắt mạch < 5%.
#
---
Tài liệu gốc trên Google Drive: https://drive.google.com/file/d/1ZQ3HGR63CfAnLLt70QJqyqe7nYv1Swsw/view?usp=sharing