Guideline AHA/ACC 2026 về thuyên tắc phổi cấp: Phân loại mới, điều trị mới

Guideline thuyên tắc phổi cấp năm 2026 do Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Học viện Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) phối hợp với 8 hội chuyên khoa khác ban hành là văn bản hướng dẫn de novo toàn diện đầu tiên thuộc loại này, thay thế nhiều tài liệu riêng lẻ trước đó. Điểm cốt lõi là hệ thống phân loại lâm sàng 5 mức (A đến E) hoàn toàn mới, giúp bác sĩ phân tầng nguy cơ chính xác hơn và đưa ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng.

Tóm tắt nội dung guideline

Guideline được công bố trên tạp chí Circulation (tập 153, số 12, ngày 24 tháng 3 năm 2026), bao gồm toàn bộ quá trình từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đến theo dõi sau giai đoạn cấp. Quá trình xây dựng tổng hợp dữ liệu từ PubMed, EMBASE, Cochrane Library từ tháng 2 đến tháng 10 năm 2024, cùng các nghiên cứu chủ chốt bổ sung đến tháng 4 năm 2025. Ban soạn thảo gồm 34 thành viên, đại diện nhiều chuyên khoa: tim mạch can thiệp, huyết học, phổi, cấp cứu, dược lâm sàng và đại diện bệnh nhân.

Phạm vi guideline tập trung vào thuyên tắc phổi (PE) cấp ở người lớn (từ 18 tuổi), không bao gồm phòng ngừa nguyên phát huyết khối tĩnh mạch (VTE), xử trí huyết khối tĩnh mạch sâu đơn thuần, hay điều trị bệnh tắc mạch phổi mạn tính (CTEPD) đã xác lập.

Điểm mới quan trọng trong guideline 2026

Hệ thống phân loại lâm sàng AHA/ACC 5 mức (A-E)

Đây là thay đổi lớn nhất của guideline. Trước đây, PE thường được phân loại theo nhị phân (nguy cơ cao hay không nguy cơ cao, hay theo phân tầng 3 mức của ESC). Hệ thống mới tích hợp đồng thời các yếu tố lâm sàng, huyết động, dấu ấn sinh học và hình ảnh thất phải để cho ra 5 nhóm với độ phân giải cao hơn:

Nhóm A (không triệu chứng, phát hiện tình cờ): Bệnh nhân được chẩn đoán PE qua CT thực hiện vì chỉ định khác, không có biểu hiện lâm sàng gợi ý PE. Ví dụ điển hình là bệnh nhân ung thư phổi phát hiện PE phân thùy dưới trái khi chụp phân giai đoạn.

Nhóm B (có triệu chứng, nguy cơ thấp theo thang điểm): Điểm PESI thấp (dưới hoặc bằng 85), điểm sPESI bằng 0, hay Hestia âm tính. Nhóm B1 chỉ có PE phân thùy nhỏ; nhóm B2 có PE phân thùy hoặc gần trung tâm hơn.

Nhóm C (có triệu chứng, nguy cơ cao theo thang điểm): PESI trên 85, sPESI từ 1 trở lên hoặc Hestia dương tính. Phân thêm C1, C2, C3 tùy sự hiện diện của rối loạn chức năng thất phải và dấu ấn sinh học (troponin, BNP). Khi có thiếu oxy hoặc nhịp thở nhanh thêm ký hiệu "R" (ví dụ C3R).

Nhóm D (tiền suy tim phổi): Bệnh nhân huyết áp bình thường nhưng có dấu hiệu sốc hay suy hô hấp đang tiến triển. D1 là tụt huyết áp thoáng qua đáp ứng với dịch truyền; D2 là tụt huyết áp kèm rối loạn tưới máu hoặc suy tạng (tăng lactate, tổn thương thận cấp, giảm chỉ số tim).

Nhóm E (suy tim phổi toàn phần): E1 là sốc tim theo phân loại SCAI mức C (huyết áp tụt kéo dài). E2 là sốc tim kháng trị (SCAI mức D-E) hoặc ngừng tim không phục hồi sau 30 phút hồi sức. Ký hiệu "R" thêm khi cần thông khí nhân tạo không xâm lấn hoặc xâm lấn.

Hệ thống này giúp xác định rõ nhóm nào có thể xuất viện sớm, nhóm nào cần nhập viện, nhóm nào cần chăm sóc tích cực, và nhóm nào có chỉ định liệu pháp tái tưới máu.

Quyết định địa điểm điều trị

Guideline lần đầu đưa ra khuyến cáo rõ ràng về nơi điều trị dựa trên phân nhóm:

Bệnh nhân nhóm A có thể xuất viện từ khoa cấp cứu, không cần nhập viện (khuyến cáo mức I). Bệnh nhân nhóm B nên xuất viện sớm và điều trị ngoại trú (khuyến cáo mức I). Bệnh nhân nhóm C, D, E cần nhập viện để tối ưu hóa điều trị. Nhóm D và E nên được chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực hoặc trung gian.

Nhóm đáp ứng PE (PERT)

Guideline khuyến cáo thiết lập nhóm đáp ứng thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism Response Team, PERT) ở cấp độ I (mức bằng chứng B-NR) nhằm cải thiện tính kịp thời trong chăm sóc. PERT là mô hình đa chuyên khoa phối hợp giữa tim mạch can thiệp, huyết học, phổi, cấp cứu và phẫu thuật tim mạch để ra quyết định điều trị nhanh hơn.

Chống đông máu: Ưu tiên DOAC rõ ràng hơn

Guideline 2026 củng cố vai trò ưu tiên của thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC) trong điều trị PE:

Khi cần chống đông đường tiêm ban đầu, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) được khuyến cáo hơn heparin không phân đoạn (UFH), trừ các trường hợp đặc biệt như suy thận nặng, cần chuyển thuốc nhanh hoặc nguy cơ chảy máu cao cần điều chỉnh liều nhanh. Khi đủ điều kiện dùng thuốc uống, DOAC được khuyến cáo hơn thuốc kháng vitamin K (VKA/warfarin) vì ít tương tác thuốc và thức ăn hơn, không cần theo dõi INR thường xuyên, và có bằng chứng về tính không thua kém cùng nguy cơ chảy máu thấp hơn từ nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát lớn.

Với PE không có yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược, hoặc có yếu tố nguy cơ dai dẳng (ung thư đang hoạt động, hội chứng kháng phospholipid, thrombophilia nặng), guideline khuyến cáo tiếp tục chống đông giai đoạn kéo dài (trên 6 tháng, không có ngày dừng dự kiến).

Lactate như dấu ấn sinh học bổ sung

Đây là điểm mới đáng chú ý: guideline lần đầu đưa lactate máu (động mạch hoặc tĩnh mạch) vào quy trình phân tầng nguy cơ bên cạnh troponin và BNP. Lactate cao (trên 2 mmol/L) liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn 5 lần ở bệnh nhân PE và là dấu hiệu tưới máu kém ngầm trong nhóm huyết áp bình thường. Guideline khuyến cáo đo lactate mỗi khi đo dấu ấn sinh học tim cho mục đích phân tầng nguy cơ.

Liệu pháp tái tưới máu nâng cao

Tiêu sợi huyết hệ thống: Được chỉ định hợp lý cho nhóm E1, có thể cân nhắc cho D1-2. Liều thấp rt-PA (25-50 mg thay vì 100 mg tiêu chuẩn) cho thấy hiệu quả tương đương và ít chảy máu hơn trong một số nghiên cứu, nhưng bằng chứng còn hạn chế để thay đổi thực hành rộng rãi.

Tiêu sợi huyết qua ống thông (CDL): Phù hợp với nhóm E1 và có thể cân nhắc cho D1-2. Liều rt-PA qua ống thông dao động 4-24 mg tổng liều trong 2-24 giờ.

Hút huyết khối cơ học (MT): Dữ liệu mới từ thử nghiệm FLAME (115 bệnh nhân PE nguy cơ cao) cho thấy MT có tỷ lệ tử vong tại viện 1,9%, so với 29,5% ở nhóm điều trị khác. Thử nghiệm PEERLESS so sánh MT và CDL trong nhóm C2-D2 (550 bệnh nhân): không có sự khác biệt có ý nghĩa về tử vong 30 ngày hoặc chảy máu lớn. MT có lợi thế không cần thuốc tiêu sợi huyết đồng thời và không cần ICU sau thủ thuật.

Phẫu thuật lấy huyết khối: Được thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường mở xương ức, áp dụng trong nhóm E1-2 khi các liệu pháp khác không khả thi hoặc thất bại.

Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter)

Chỉ đặt khi chống đông máu tuyệt đối bị chống chỉ định, hoặc PE tái phát dù đang điều trị chống đông đủ liều. Ưu tiên loại thu hồi được (retrievable), cần có kế hoạch thu hồi từ lúc đặt. Không đặt IVC filter thường quy ở bệnh nhân đang dùng chống đông hiệu quả vì không có lợi ích và làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.

Theo dõi biến chứng mạn tính

Guideline khuyến cáo hỏi về triệu chứng và giới hạn vận động liên quan PE tại mỗi lần tái khám trong ít nhất 1 năm để sàng lọc bệnh tắc mạch phổi mạn tính (CTEPD). Tại thời điểm 3 tháng sau PE cấp, cần đánh giá toàn diện bằng siêu âm tim, xạ hình thông khí-tưới máu phổi (V/Q), và cân nhắc nghiệm pháp gắng sức tim phổi (CPET) ở bệnh nhân còn triệu chứng. Tỷ lệ CTEPD có tăng áp phổi sau PE cấp khoảng 3%; tỷ lệ CTEPD không tăng áp phổi ít nhất tương đương.

Ý nghĩa thực tiễn cho y tế Việt Nam

Bối cảnh

Tại Việt Nam, thuyên tắc phổi còn bị chẩn đoán thiếu vì triệu chứng không đặc hiệu và ngưỡng thực hiện CT mạch phổi (CTPA) chưa đồng nhất. Hệ thống phân loại A-E mới cung cấp khung tư duy rõ ràng hơn, có thể áp dụng trực tiếp vào lưu đồ phân loại tại khoa cấp cứu và hội đồng điều trị.

Ứng dụng thực tiễn

Khuyến cáo xuất viện sớm cho nhóm B đòi hỏi điều kiện tổ chức: khả năng theo dõi ngoại trú nhanh trong 24-48 giờ đầu và sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân. Ở cơ sở có đủ nhân lực và hệ thống tái khám, đây là hướng tiếp cận tiết kiệm chi phí và giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.

Việc chuyển sang DOAC thay warfarin phù hợp với xu hướng toàn cầu, nhưng cần chú ý các tình huống đặc biệt tại Việt Nam: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (không dùng được hầu hết DOAC), bệnh nhân ung thư (cân nhắc riêng từng DOAC), và khả năng chi trả bảo hiểm.

Mô hình PERT chưa phổ biến tại Việt Nam. Guideline cung cấp cơ sở để các bệnh viện tuyến trung ương xây dựng quy trình đa chuyên khoa nhanh cho PE, ngay cả ở dạng "PERT ảo" qua điện thoại hoặc phần mềm hội chẩn.

Thách thức

Thiếu bằng chứng từ dân số châu Á, đặc biệt là người Việt Nam, về ngưỡng dấu ấn sinh học, ngưỡng D-dimer tối ưu và tỷ lệ đáp ứng với các liệu pháp can thiệp. Bản thân guideline thừa nhận các loại MT và CDL cần tiếp tục được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn, và hệ thống phân loại A-E cần được xác nhận thêm trong thực tiễn lâm sàng.

Điểm chính cần nhớ

• Guideline AHA/ACC 2026 giới thiệu hệ thống phân loại lâm sàng 5 mức (A-E) cho PE cấp, tích hợp lâm sàng, huyết động, dấu ấn sinh học và hình ảnh học thất phải trong một khung duy nhất.
• Bệnh nhân nhóm A (không triệu chứng) và nhóm B (triệu chứng nhẹ, nguy cơ thấp) có thể xuất viện từ khoa cấp cứu; nhóm C, D, E cần nhập viện.
• LMWH được ưu tiên hơn UFH khi cần chống đông đường tiêm; DOAC ưu tiên hơn warfarin khi dùng đường uống.
• Lactate máu được khuyến cáo đo kèm troponin và BNP để phân tầng nguy cơ, đặc biệt ở bệnh nhân huyết áp bình thường.
• Liệu pháp tái tưới máu nâng cao (MT, CDL, tiêu sợi huyết) chỉ định chủ yếu cho nhóm E1 và có thể cân nhắc cho nhóm D1-2.
• PERT được khuyến cáo mức I để cải thiện tốc độ ra quyết định điều trị.

Câu hỏi thường gặp

Hệ thống phân loại AHA/ACC 5 mức thuyên tắc phổi khác gì so với phân loại nguy cơ cao/trung bình/thấp cũ?

Phân loại 3 mức (nguy cơ cao, trung gian, thấp) của ESC chủ yếu dựa vào huyết động và một phần vào dấu ấn sinh học. Hệ thống 5 mức của AHA/ACC 2026 bổ sung thêm yếu tố không triệu chứng (nhóm A), phân biệt giữa PE phân thùy nhỏ và lớn hơn (nhóm B1, B2), chi tiết hóa mức độ rối loạn chức năng thất phải (C1, C2, C3), và phân biệt rõ tiền suy tim phổi (D) với suy tim phổi đầy đủ (E). Ngoài ra, ký hiệu "R" bổ sung thể hiện mức độ suy hô hấp, giúp tinh chỉnh quyết định điều trị hơn.

Khi nào có thể cho bệnh nhân thuyên tắc phổi xuất viện sớm theo guideline 2026?

Guideline khuyến cáo xuất viện sớm từ khoa cấp cứu với bệnh nhân nhóm A (PE phát hiện tình cờ, không triệu chứng) và nhóm B (có triệu chứng nhưng điểm PESI thấp, sPESI bằng 0 hoặc Hestia âm tính, không có rối loạn chức năng thất phải, không có dấu ấn sinh học bất thường). Điều kiện kèm theo bao gồm: bệnh nhân không có chống chỉ định dùng chống đông uống, có đủ hỗ trợ tại nhà, và có khả năng tái khám ngoại trú trong 24-48 giờ đầu.

Nhóm đáp ứng thuyên tắc phổi (PERT) là gì và tại sao được khuyến cáo mức I?

PERT là mô hình phối hợp đa chuyên khoa (tim mạch, phổi, huyết học, phẫu thuật, cấp cứu) để ra quyết định điều trị nhanh cho bệnh nhân PE phức tạp, đặc biệt nhóm C, D, E. Bằng chứng từ Sổ đăng ký PERT Consortium cho thấy mô hình này rút ngắn thời gian từ chẩn đoán đến điều trị, cải thiện lựa chọn liệu pháp can thiệp phù hợp và có thể giảm tử vong. Guideline xếp vào khuyến cáo mức I (nên làm) với mức bằng chứng B-NR (dữ liệu quan sát không ngẫu nhiên).

Nguồn tham khảo

1. Creager MA, Barnes GD, Giri J, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026;153(12):e977-e1051. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001415

Bài viết tóm tắt nội dung guideline cho mục đích thông tin chuyên môn. Không thay thế phán quyết lâm sàng của bác sĩ điều trị. Mọi quyết định điều trị cần dựa trên đánh giá toàn diện từng bệnh nhân cụ thể.

Cập nhật kiến thức lâm sàng hàng tuần: Đăng ký nhận bản tin chiaseyhoc.vn để nhận tóm tắt các hướng dẫn và nghiên cứu y khoa mới nhất về tim mạch, hô hấp và nội khoa.