HEN PHẾ QUẢN

BS Phan Thu Phương

Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội

HÀNH CHÍNH

1. Tên môn học: Nội bệnh lý I

2. Tên tài liệu học tập: Hen phế quản

3. Bài giảng: Lý thuyết

4. Thời gian: 2 tiết

5. Đối tượng: Sinh viên Y4 hệ ña khoa

6. Địa ñiểm giảng: Giảng ñường trường Đại học Y Hà Nội

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

Sau khi học xong bài này học viên có khả năng:

1. Nêu ñược ñịnh nghĩa hen phế quản.

2. Trình bày ñược chẩn ñoán xác ñịnh hen phế quản.

3. Trình bày ñược phân chia mức ñộ nặng của hen phế quản.

4. Trình bày ñược nguyên tắc ñiều trị hen phế quản.

NỘI DUNG

I. Đại cương

1. Định nghĩa:

• HPQ là một hội chứng có ñặc ñiểm là viêm niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng

của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn ñến co thắt cơ trơn

phế quản, mức ñộ co thắt phế quản thay ñổi nhưng có thể tự hồi phục hoặc hồi

phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

2. Dịch tễ học:

• HPQ khá thường gặp ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh lưu hành: khoảng 2-6 % dân số nói

chung, và khoảng 8-10 % trẻ em.

• Trên thế giới: tỷ lệ HPQ ở Mỹ: 4,8%; Pháp: 3,5%; Finland: 7,9%. Tỷ lệ bệnh ñang

gia tăng: Đài Loan, tỷ lệ HPQ ở trẻ em tăng từ 1,3% (1974) lên 5,8% (1985).

3. Giải phẫu bệnh:

a. Đại thể:

• Những mảnh chất nhầy quánh, dính lấp lòng phế quản nhất là những phế quản nhỏ.

Có những vùng phế nang bị xẹp, xen lẫn những vùng phế nang bị giãn.

b. Vi thể:

• Tăng sản các tế bào hình ñài, màng ñáy dầy, niêm mạc phế quản phù nề.

• Tập trung nhiều tế bào bạch cầu ái toan, lympho bào và ñại thực bào ở niêm mạc

và dưới niêm mạc ñường thở. Tế bào biểu mô phế quản bị tróc vảy.

• Tăng số lượng các tế bào collagen typ III và typ V, tăng lắng ñọng fibronectin,

tenascin ở niêm mạc phế quản.

• Trong ñờm có tinh thể Charcot leyden và hình xoắn Curshmann.

II. Triệu chứng lâm sàng:

1. Triệu chứng cơ năng.

Cơn hen với các ñặc ñiểm, dấu hiệu ñặc trưng:

• Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...

• Cơn khó thở: lúc bắt ñầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài nghe

cũng thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói. Cơn khó

thở kéo dài 5 - 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết

thúc với một trận ho và khạc ñờm dài. Đờm thường trong, quánh và dính.

2. Triệu chứng thực thể:

– Khám ngoài cơn có thể bình thường.

– Khám trong cơn:

• Lồng ngực căng, co kéo cơ hô hấp

• Nghe phổi thấy ran rít, ngáy, trường hợp nặng có thể không nghe thấy gì (phổi câm).

• Nhịp tim nhanh, có thể thấy mạch ñảo (huyết áp tối ña ño ở thì hít vào và thở ra

chênh nhau ≥ 20mmHg).

III. Triệu chứng cận lâm sàng:

1. X quang phổi:

• Chụp trong cơn: phổi 2 bên quá sáng, tim dài, thõng; chụp ngoài cơn bình thường

• Bệnh nhân tâm phế mạn tính: tim dài, thõng, cung ñộng mạch phổi phồng, thất phải

phì ñại.

2. Chức năng thông khí:

• Hội chứng tắc nghẽn phục hồi ñược với thuốc giãn phế quản (sau làm test hồi phục

phế quản với hít 400 mcg salbutamol, FEV1 cải thiện > 200ml). Tăng tính kích

thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản bằng methacholine ở các trường

hợp chức năng thông khí bình thường.

3. Lưu lượng ñỉnh kế:

• LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cường β2 tác dụng ngắn, hoặc

• LLĐ thay ñổi hơn 20% giữa lần ño buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người

bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế

quản), hoặc

• LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút ñi bộ hoặc gắng sức.

4. Khí máu:

Trong cơn hen nặng có thể thấy biểu hiện tăng PaCO2 và giảm PaO2

5. Xét nghiệm ñờm:

• Nhuộm soi: tinh thể Charcot Leyden

• Cấy: làm khi có biểu hiện nhiễm trùng, có vai trò phát hiện vi khuẩn gây ñợt cấp và

làm kháng sinh ñồ.

6. Điện tim:

• Thường không có biểu hiện gì.

• khi bệnh chuyển thành tâm phế mạn có thể thấy dấu hiệu tăng gánh nhĩ phải, trục

phải, dầy thất phải.

IV. Chẩn ñoán

1. Chẩn ñoán xác ñịnh:

• Cơn hen với các ñặc ñiểm, dấu hiệu ñặc trưng:

• Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...

• Cơn khó thở: lúc bắt ñầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử. Cơn khó

thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết

thúc với một trận ho và khạc ñờm dài.

• Tiếng thở rít (khò khè). Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - ñặc biệt ở trẻ em (khám

ngực bình thường cũng không loại trừ chẩn ñoán hen).

• Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

• Ho, tăng về ñêm.

• Tiếng rít tái phát.

• Khó thở tái phát.

• Nặng ngực nhiều lần.

• Hội chứng tắc nghẽn phục hồi ñược với thuốc giãn phế quản

• Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản bằng

methacholine ở các trường hợp chức năng thông khí bình thường.

• Prick test da: tìm dị nguyên. Định lượng Ig E toàn phần, Ig E ñặc hiệu

2. Chẩn ñoán phân biệt:

• Viêm thanh quản cấp.

• Hen tim.

• Hít phải dị vật.

• Trào ngược dạ dày thực quản

• Bất thường hoặc tắc ñường hô hấp: nhũn sụn thanh, khí, phế quản, hẹp khí phế

quản do chèn ép, xơ, ung thư, dị dạng quai ñộng mạch chủ, dò thực-khí quản

• Thoái hoá nhầy nhớt

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc ñờm kéo dài, rối loạn tắc nghẽn cố

ñịnh

• Hội chứng tăng thông khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histerie...

3. Phân ñộ hen phế quản:

Triệu chứng (TC) TC về ñêm Lưu lượng ñỉnh

Bậc 4 ≤ 60% giá trị lý thuyết.

Dai dẳng thường xuyên

( Nặng Thường có Dao ñộng > 30%

Hạn chế hoạt ñộng thể lực

kéo dài)

Bậc 3 Cơn xuất hiện hàng ngày.

>60% < 80% giá trị lý

(Trung Sử dụng hàng ngày thuốc

>1 lần/ tuần thuyết

bình kéo cường β2. Cơn hen hạn chế

Dao ñộng >30%

dài) hoạt ñộng bình thường.

Bậc 2 ≥ 80% giá trị lý thuyết

≥ 1lần/ tuần

(Nhẹ kéo > 2 lần/ tháng Dao ñộng 20-30%

nhưng <1 lần/ ngày

dài)

Bậc 1

< 1lần/ tuần

(Thi ≥ 80% giá trị lý thuyết

Giữa các cơn không có triệu < 2lần/ tháng

thoảng Dao ñộng <20%

chứng và CLĐ bình thường

từng lúc)

V. Tiến triển và biến chứng :

• Bệnh tiến triển kéo dài, thỉnh thoảng xuất hiện ñợt cấp. Các nguyên nhân gây ñợt

cấp thường do nhiễm khuẩn, tiếp xúc với dị nguyên, dùng thuốc không ñều hoặc bỏ

ñiều trị nửa chừng. Tiến triển cuối cùng dẫn ñến tâm phế mạn tính

VI. Điều trị:

1. Các ñiểm chung:

• Xác ñịnh và tránh yếu tố kích phát.

• Dùng corticoids sớm trong ñiều trị.

• Điều trị thuốc theo bậc hen phế quản.

• Chọn thuốc phù hợp.

• Quản lý lâu dài người bệnh

• Điều trị cắt cơn hen

• Hướng dẫn cho bệnh nhân biết theo dõi bệnh lý của mình (giáo dục bệnh nhân)

2. Điều trị cắt cơn hen:

• Thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn: salbutamol, terbutaline

• Dùng sớm corticoides, dùng ñường hít, khí dung, uống hoặc tĩnh mạch

• Thở oxy

• Không dùng theophylline hoặc aminophylline nếu ñã dùng thuốc cường β2 liều cao

• Epinephrine (adrenaline) có thể chỉ ñịnh trong ñiều trị phản vệ cấp cứu hoặc phù

Quincke.

3. Cơn hen cần ñiều trị ngay lập tức:

• Có các dấu hiệu của cơn hen nặng :

• Khó thở khi nghỉ ngơi, người cúi về trước và nói từng từ một (trẻ sơ sinh thì bỏ bú)

• Tím, vã mồ hôi, co kéo cơ hô hấp, kích thích, ñờ ñẫn, lẫn lộn, tần số thở > 30 lần/

phú, ran rít giảm hoặc mất, mạch > 120 lần/ phút (>160 lần/ phút ở trẻ sơ sinh).

• LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, ngay cả sau ñiều trị ban ñầu. PaCO2 > 40 mmHg

• ñáp ứng với ñiều trị thuốc giãn phế quản không nhanh chóng và duy trì < 3 giờ.

• Không cải thiện trong 2-6 giờ sau khi ñiều trị bằng corticoides toàn thân.

• Diễn biến nặng lên.

• Có các dấu hiệu báo ñộng cơn hen ác tính:

Nghe phổi yên lặng hô hấp, thở ngắt quãng, ngừng thở, rối loạn ý thức, PaCO2 >

50 mmHg (nếu có ñiều kiện làm khí máu)

• Điều trị cơn hen phế quản nặng cấp :

• Bệnh nhân vào viện bằng xe vận chuyển cấp cứu hồi sức, theo dõi liên tục trong

quá trình vận chuyển BN.

• Đặt ñường truyền tĩnh mạch, theo dõi bằng máy Monitor: mạch, HA, SpO2, nhịp thở.

• Thở oxy 2 - 4 lít/phút.

• Khí dung thuốc kích thích β2 như Salbutamol (Ventoline) hoặc Terbutaline

(Bricanyl): 2,5 - 5mg trong 4ml NaCl 0,9% với oxy 6 lít, giờ ñầu cứ 15 phút 1 lần,

sau ñó 1 lần/ giờ.

• Thuốc kích thích β2 truyền tĩnh mạch 1- 2 mg/giờ

• Corticoide: methylprednisolone 40mg x 3/ngày TM.

• Pulmicort 500µ g x 4 l/ngày KD.

• Bồi phụ nước, ñiện giải

• Thuốc dãn phế quản loại kháng cholinergic: Atrovent.

• Dẫn xuất của xanthine: Diaphylline 10 mg/ kg/ ngày TM.

4. Điều trị cơ bản hen phế quản.

Dựa theo giai ñoạn của HPQ

• Điều trị ưa chuộng là phần ñược in ñậm

• Giáo dục người bệnh là ñiều cốt yếu cho mỗi bậc ñiều trị

Dự phòng lâu dài Cắt cơn hen

Bậc 4 Điều trị hàng ngày: Thuốc giãn phế quản tác dụng

Nặng kéo - Corticoides hít: 800-2000µg nhanh: thuốc cường β2 dạng hít khi

dài Beclomethasone dipropionate hoặc loại cần ñể ñiều trị triệu chứng

corticoide khác với liều tuơng ñương.

• Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo

dài: hoặc thuốc cường β2 dạng hít tác

dụng kéo dài, và/ hoặc theophylline

phóng thích chậm và/ hoặc viên hoặc

siro thuốc cường β2 tác dụng kéo dài

• Viên hoặc siro corticoide dùng lâu

dài.

Điều trị hàng ngày:

• Corticoides hít ≥ 500µg và nếu cần:

• Thuốc giãn phế quản tác dụng dài:

hoặc thuốc cường β2 dạng hít tác

dụng kéo dài, và/ hoặc theophylline

Bậc 3 phóng thích chậm và/ hoặc viên hoặc

Thuốc giãn phế quản tác dụng

Trung siro thuốc cường β2 tác dụng kéo dài.

nhanh: thuốc cường β2 dạng hít khi

bình kéo (thuốc cường β2 tác dụng kéo dài khi cần ñể ñiều trị triệu chứng.

dài phối hợp với corticoide liều thấp ñem

lại sự kiểm soát triệu chứng hiệu quả

hơn so với chỉ tăng liều corticoide ñơn

thuần).

• Viên hoặc siro corticoide dùng lâu

dài.

Điều trị hàng ngày: Thuốc giãn phế quản tác dụng

Bậc 2 - Corticoide hít 200-500µg. nhanh: thuốc cường β2 dạng hít khi

Nhẹ kéo hoặc cromoglycate cần ñể ñiều trị triệu chứng phải dùng

dài hoặc nedocromil quá 3-4 lần trong một ngày thì phải

hoặc theophylline phóng thích chậm. ñi khám bác sĩ chuyên khoa.

Thuốc giãn phế quản tác dụng

nhanh:

• Thuốc cường β2 dạng hít khi cần

Bậc 1

ñể ñiều trị triệu chứng.

Thi

Không cần ñiều trị. - Cường ñộ ñiều trị phụ thuộc mức

thoảng

ñộ nặng của cơn (xem bảng)

từng lúc

• Thuốc cường β2 dạng hít hoặc

cromoglycate trước khi hoạt ñộng

thể lực hoặc tiếp xúc với dị nguyên.

bậc:

bậc : Nếu không kiểm soát ñược hen thì

Cứ 3 - 6 tháng xem lại bậc ñiều trị. phải xem xét nâng bậc. Nhưng trước

Nếu kiểm soát ổn ñịnh trong 3 tiên cần xem lại kỹ thuật dùng thuốc

tháng thì có thể giảm bậc. của người bệnh, sự tuân thủ ñiều trị

và kiểm soát môi trường (tránh dị

ứng và yếu tố khởi phát).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Bệnh học nội khoa Tập 1. Nhà xuất bản Y học. 2002

2.Nội khoa cơ sở. Nhà xuất bản Y học. 2001

---

Tài liệu gốc trên Google Drive: https://drive.google.com/file/d/1d9QenjGlDd2VFKlPOc9oq1FjhFX4Liie/view?usp=sharing