Còn ống động mạch (PDA) là một tình trạng ảnh hưởng đáng kể đến cả trẻ sinh non và đủ tháng, với các hệ quả huyết động thay đổi tùy theo kích thước dòng chảy và các yếu tố cụ thể của bệnh nhân. PDA có ảnh hưởng huyết động (HSPDA) có thể dẫn đến các hậu quả lâm sàng bất lợi, đặc biệt là ở trẻ sinh non, do đó nhận diện sớm là rất cần thiết để can thiệp kịp thời. Bài này thảo luận một trường hợp HSPDA, trình bày biểu hiện lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và phương pháp điều trị theo các khuyến nghị từ hướng dẫn. Mục tiêu của bàn luận này là cung cấp cho các chuyên gia y tế cái nhìn sâu sắc về cách phân biệt các trường hợp cần giới thiệu khẩn cấp đến chuyên khoa.
Hình ảnh các trường hợp Còn Ống Động Mạch khác nhau – Carl H. Backes et al. J Am Heart Assoc. 2022;11:e025784
Trình Bày Ca Lâm Sàng
Trẻ sơ sinh nam sinh non ở tuần thứ 28 của thai kỳ, xuất hiện với tình trạng khó thở tăng dần vào ngày thứ ba sau sinh. Trẻ nặng 950 gram khi sinh và có tiền sử mẹ sử dụng steroid trước khi sinh. Không có dị tật đáng kể nào được ghi nhận khi sinh, và điểm Apgar ban đầu là 7 và 9 lần lượt sau một và năm phút. Trong quá trình theo dõi thường quy, ghi nhận nhịp thở nhanh kèm theo mức bão hòa oxy dao động. Khi nghe tim phổi, phát hiện tiếng thổi liên tục giống tiếng máy ở vùng dưới xương đòn trái, làm tăng nghi ngờ về PDA. Các phát hiện khác bao gồm mạch ngoại biên mạnh và áp lực mạch rộng (40 mmHg).
Đến ngày thứ tư, trẻ xuất hiện các dấu hiệu khó thở nghiêm trọng hơn và bụng chướng, gợi ý sự tồn tại của dòng chảy có ý nghĩa huyết động qua ống động mạch.
Đánh Giá Chẩn Đoán
Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng của HSPDA, đánh giá bằng siêu âm tim ngay lập tức đã được thực hiện để xác nhận chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của dòng chảy. Bảng tóm tắt các phát hiện từ siêu âm tim và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm được trình bày dưới đây:
Kết quả siêu âm tim xác nhận PDA kích thước vừa, có ý nghĩa huyết động, được chứng minh bởi đường kính ống động mạch lớn với dòng chảy không giới hạn, tỷ lệ nhĩ trái tăng và dòng chảy thì tâm trương giảm ở động mạch mạc treo trên. Nhiễm toan hô hấp và số lượng tiểu cầu thấp cũng hỗ trợ đánh giá lâm sàng về ảnh hưởng huyết động đáng kể.
Điều Trị
Kế hoạch điều trị được xây dựng theo hướng dẫn, tập trung vào can thiệp kịp thời để giảm thể tích dòng chảy và giảm bớt khó thở. Do tính nghiêm trọng của trường hợp, liệu pháp dược lý đã được khởi động với ibuprofen, nhờ hiệu quả trong việc thúc đẩy đóng ống động mạch với ít biến chứng thận hơn so với indomethacin.
Do số lượng tiểu cầu thấp và dấu hiệu suy giảm huyết động, quản lý dịch bảo tồn và giám sát chặt chẽ đã được thực hiện để giảm thiểu nguy cơ suy thận và biến chứng tiêu hóa.
Theo Dõi và Kết Quả
Trẻ được theo dõi chặt chẽ trong tuần tiếp theo, với các đánh giá siêu âm tim để kiểm tra đóng ống động mạch. Bảng sau tóm tắt kết quả theo dõi.
Siêu âm tim vào ngày thứ bảy xác nhận đóng ống động mạch, cùng với việc giảm khó thở và cải thiện dần số lượng tiểu cầu và chức năng thận. Sau khi ống động mạch đóng thành công, lượng dịch được tăng dần và hỗ trợ hô hấp được ngừng.
Thảo Luận
Trường hợp này cho thấy tầm quan trọng của việc nhận diện HSPDA ở trẻ sinh non. Trình bày lâm sàng trong bệnh nhân này, bao gồm khó thở, mạch mạnh và áp lực mạch rộng, đã gợi ý dòng chảy ống động mạch với ảnh hưởng huyết động đáng kể. Đánh giá siêu âm tim sớm là rất cần thiết để xác định HSPDA, vì các dấu hiệu lâm sàng một mình có thể không đủ đặc hiệu hoặc nhạy cảm ở trẻ sơ sinh.
Kích thước ống động mạch vừa đến lớn, dòng chảy không giới hạn và tỷ lệ nhĩ trái cao là các chỉ số siêu âm tim quan trọng của HSPDA, như đã nêu trong hướng dẫn. Các tiêu chí này cung cấp một cơ sở vững chắc để phân biệt các trường hợp có ý nghĩa lâm sàng cần can thiệp khẩn cấp, đặc biệt khi có kèm theo giảm tưới máu cơ quan cuối, như được quan sát với sự giảm dòng chảy thì tâm trương trong động mạch mạc treo trên.
Điều trị tập trung vào việc đóng ống động mạch bằng ibuprofen, một thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có khả năng đóng ống tương đương với indomethacin, nhưng ít nguy cơ suy thận và viêm ruột hoại tử. Hạn chế dịch là rất quan trọng trong trường hợp này, vì quá tải dịch có thể làm trầm trọng tình trạng tắc nghẽn phổi do dòng chảy quá mức qua ống động mạch, dẫn đến suy hô hấp. Ngoài ra, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) được duy trì để hỗ trợ oxy hóa và giảm thiểu tác động của tăng lưu lượng máu phổi do dòng chảy từ trái sang phải.
Đáng chú ý, trẻ sinh non có HSPDA có nguy cơ cao gặp các biến chứng như xuất huyết não thất, loạn sản phổi và bệnh phổi mãn tính. Các nguy cơ này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát và theo dõi chặt chẽ, đặc biệt trong các trường hợp cần can thiệp dược lý hoặc điều chỉnh quản lý dịch. Hơn nữa, mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu thấp và chậm đóng ống động mạch ở trẻ này tương tự như trong các nghiên cứu gần đây, cho thấy giảm tiểu cầu có thể đóng vai trò góp phần vào việc tồn tại của PDA ở trẻ sinh non.
Kết Luận
Trường hợp này nhấn mạnh sự cần thiết của việc phát hiện sớm và điều trị HSPDA ở trẻ sinh non. Can thiệp nhanh chóng dựa trên các tiêu chí siêu âm tim được khuyến nghị có thể cải thiện đáng kể kết quả, giảm thiểu các rủi ro liên quan đến tồn tại ống động mạch kéo dài. Điều trị hiệu quả đòi hỏi một phương pháp tiếp cận toàn diện, kết hợp liệu pháp dược lý, chăm sóc hỗ trợ và quản lý dịch chặt chẽ, để đáp ứng nhu cầu huyết động liên quan đến PDA ở trẻ sơ sinh. Trường hợp này củng cố tính quan trọng của đánh giá siêu âm tim sớm ở trẻ sơ sinh với các dấu hiệu lâm sàng của dòng chảy đáng kể, giúp nhận diện các trường hợp cần điều trị khẩn cấp nhằm ngăn ngừa các biến chứng lâu dài.
Viết tắt:
DA Vmax: vận tốc dòng chảy cực đại qua ống động mạch; FiO₂: phân suất oxy hít vào; HSPDA: hemodynamically significant patent ductus arteriosus (ống động mạch còn thông có ý nghĩa huyết động); IV: tĩnh mạch; LA:Ao: tỷ lệ đường kính nhĩ trái so với gốc động mạch chủ; NSAID: thuốc chống viêm không steroid; PDA: patent ductus arteriosus (ống động mạch còn thông); PEEP: áp lực dương cuối thì thở ra; SpO₂: độ bão hòa oxy
Tài liệu tham khảo:
Carl H. Backes, MD; Kevin D. Hill, MD, MSCI; Elaine L. Shelton, PhD; Jonathan L. Slaughter, MD, MPH; Tamorah R. Lewis, MD, PhD; Dany E. Weisz, MD; May Ling Mah, MD; Shazia Bhombal, MD; Charles V. Smith, PhD; Patrick J. McNamara, MD; William E. Benitz, MD; Vidu Garg, MD. Patent Ductus Arteriosus: A Contemporary Perspective for the Pediatric and Adult Cardiac Care Provider. J Am Heart Assoc. 2022;11:e025784. DOI: 10.1161/JAHA.122.025784