Xạ trị ung thư dạ dày: Toàn bộ hướng dẫn lâm sàng ASTRO 2026 cho bác sĩ ngoại khoa và ung bướu

Ung thư dạ dày là một trong những loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất trên thế giới và là gánh nặng bệnh tật đặc biệt lớn tại Việt Nam, nơi bệnh này xếp thứ hai trong số các ung thư phổ biến nhất. Trong nhiều thập niên, vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư dạ dày vẫn còn tranh cãi vì thiếu đồng thuận từ các hiệp hội chuyên môn quốc tế. Năm 2025, Hội Xạ trị Hoa Kỳ (American Society for Radiation Oncology, ASTRO) lần đầu tiên ban hành hướng dẫn lâm sàng chính thức về xạ trị ung thư dạ dày, phối hợp cùng Hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology, ASCO), Hội Xạ trị và Ung thư học châu Âu (European Society for Radiotherapy and Oncology, ESTRO), và Hội Phẫu thuật ung thư Hoa Kỳ (Society of Surgical Oncology, SSO).

Đây là tài liệu hướng dẫn toàn diện đầu tiên trả lời các câu hỏi lâm sàng cụ thể: khi nào chỉ định xạ trị, khi nào không, thứ tự ưu tiên so với hóa trị và phẫu thuật, liều xạ phù hợp trong từng tình huống. Bài viết này tóm tắt và phân tích hướng dẫn ASTRO 2026 theo góc nhìn thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

Hướng dẫn ASTRO 2026: Ba câu hỏi lâm sàng trọng tâm

Nhóm chuyên gia của ASTRO xây dựng guideline dựa trên phương pháp tổng quan hệ thống y văn và đồng thuận chuyên gia theo quy trình định sẵn, đánh giá chất lượng bằng chứng và phân loại mức độ khuyến nghị. Toàn bộ hướng dẫn xoay quanh ba câu hỏi cốt lõi:

Câu hỏi 1: Chỉ định và thời điểm xạ trị cho bệnh nhân ung thư dạ dày cắt bỏ được, không di căn xa là gì?

Câu hỏi 2: Chỉ định và thời điểm xạ trị cho bệnh nhân ung thư dạ dày không cắt bỏ được, có di căn ít, hoặc cần điều trị giảm nhẹ là gì?

Câu hỏi 3: Phác đồ phân liều xạ, thể tích chiếu xạ, và kỹ thuật xạ trị phù hợp trong từng tình huống lâm sàng là gì?

Guideline áp dụng cho ung thư biểu mô tuyến dạ dày (adenocarcinoma), bao gồm cả khối u tại đường tiêu hóa trên (phần nối dạ dày thực quản) khi tiếp cận tương tự ung thư dạ dày. Không áp dụng cho u lympho dạ dày, u mô đệm dạ dày ruột (gastrointestinal stromal tumor, GIST) hay các thể bệnh hiếm gặp khác.

Ung thư dạ dày cắt bỏ được: Khi nào chỉ định xạ trị?

Hóa trị chu phẫu là ưu tiên số một

Với bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn lâm sàng T2-T4 (u xâm lấn sâu vào thành dạ dày) và/hoặc có hạch lympho dương tính (N+) trên chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi, ASTRO khuyến nghị hóa trị chu phẫu (trước và sau phẫu thuật) là phương pháp điều trị hàng đầu. Phác đồ được ưu tiên là FLOT, bao gồm bốn thuốc: 5-fluorouracil, leucovorin (acid folinic), oxaliplatin, và docetaxel.

FLOT đã được chứng minh vượt trội hơn phác đồ ECF/ECX (epirubicin, cisplatin, 5-fluorouracil hoặc capecitabine) trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng FLOT4. Trung vị thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm FLOT đạt 50 tháng so với 35 tháng ở nhóm ECF/ECX, kèm tỷ lệ cắt bỏ triệt căn cao hơn và độc tính có thể chấp nhận được.

Một cập nhật quan trọng trong guideline ASTRO 2026: phác đồ durvalumab kết hợp FLOT (hóa miễn dịch liệu pháp chu phẫu) đã được ghi nhận cải thiện có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm không có biến cố so với FLOT đơn độc, và đang được áp dụng như tiêu chuẩn điều trị mới tại nhiều trung tâm. Bác sĩ cần theo dõi kết quả thử nghiệm này để cập nhật chỉ định theo từng điều kiện cụ thể.

Xạ trị không có vai trò ưu tiên khi bệnh nhân dung nạp được FLOT. Đây là điểm khác biệt rõ ràng với một số quan điểm trước đây khi xạ hóa trị được dùng rộng rãi hơn.

Xạ hóa trị trước phẫu thuật: Ba tình huống chỉ định

Xạ hóa trị (concurrent chemoradiotherapy) trước phẫu thuật được khuyến nghị trong hai tình huống cụ thể và được khuyến nghị có điều kiện trong một tình huống thứ ba:

Chỉ định khuyến nghị (không có điều kiện): Bệnh nhân ung thư dạ dày cắt bỏ được nhưng không phải ứng viên cho hóa trị chu phẫu. Có thể do thể trạng kém, bệnh đồng mắc nặng, hoặc không dung nạp được phác đồ FLOT. Trong trường hợp này, xạ hóa trị trước phẫu thuật là lựa chọn thay thế có bằng chứng.

Chỉ định có điều kiện: Khi có lo ngại về nguy cơ diện cắt dương tính vi thể (R1) hoặc cắt không hoàn toàn (R2) sau phẫu thuật. Đây là tình huống bướu ở vị trí giải phẫu phức tạp, sát mạch máu lớn, hoặc xâm lấn lan rộng mà việc đạt diện cắt âm tính (R0) được đánh giá là khó đảm bảo. Xạ hóa trị tiền phẫu có thể làm giảm kích thước bướu và tăng khả năng cắt bỏ triệt căn.

Cần nhấn mạnh rằng quyết định này phải được thảo luận trong hội đồng ung thư đa chuyên khoa (multidisciplinary tumor board) với đầy đủ thành phần phẫu thuật viên, bác sĩ xạ trị, và bác sĩ ung thư nội khoa.

Xạ hóa trị sau phẫu thuật: Khi nào còn vai trò?

Xạ hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật được khuyến nghị có điều kiện trong ba hoàn cảnh:

Thứ nhất: Bệnh nhân đã phẫu thuật thẳng (không qua điều trị nội khoa trước phẫu thuật) và không phải ứng viên cho hóa trị chu phẫu hoặc hóa trị bổ trợ đơn thuần.

Thứ hai: Phẫu thuật được thực hiện với mức độ vét hạch lympho dưới chuẩn D2 (thường gặp ở các cơ sở thiếu chuyên môn về phẫu thuật ung thư dạ dày), hoặc có diện cắt dương tính vi thể hay đại thể (R1-R2).

Thứ ba: Bệnh nhân không dung nạp được hóa trị chu phẫu nhưng cần điều trị bổ trợ sau phẫu thuật để giảm nguy cơ tái phát tại chỗ.

Guideline không khuyến nghị xạ trị sau phẫu thuật một cách thường quy cho tất cả bệnh nhân đã được phẫu thuật đúng kỹ thuật và dung nạp được hóa trị đủ liều.

Ung thư dạ dày không cắt bỏ được và tái phát tại chỗ

Xạ hóa trị triệt căn khi phẫu thuật không thực hiện được

Với bệnh nhân ung thư dạ dày không di căn xa nhưng không thể phẫu thuật do xâm lấn vào các cấu trúc giải phẫu quan trọng, hoặc thể trạng không cho phép phẫu thuật lớn, xạ hóa trị triệt căn (definitive chemoradiation) có thể đem lại kiểm soát bệnh lâu dài. Đây là điều trị nhằm mục tiêu kiểm soát hoàn toàn, không phải chỉ giảm nhẹ.

Chỉ định này cũng áp dụng cho trường hợp tái phát tại chỗ hoặc tại vùng (locoregional recurrence) sau phẫu thuật ban đầu, khi không còn khả năng phẫu thuật lại.

Guideline nhấn mạnh: không phải tất cả bệnh nhân ung thư dạ dày "không cắt bỏ được" đều là "không điều trị được". Xạ hóa trị triệt căn đặt mục tiêu kiểm soát bệnh dài hạn với một số nhóm bệnh nhân được chọn lựa kỹ.

Ung thư dạ dày di căn ít (oligometastatic)

Bệnh nhân có số lượng ổ di căn giới hạn (thường dưới 5 ổ, tập trung ở một vài cơ quan) có thể là ứng viên cho xạ trị định hướng di căn (metastasis-directed therapy) kết hợp với điều trị hệ thống. Guideline đưa ra khuyến nghị có điều kiện cho nhóm này, căn cứ trên bằng chứng còn hạn chế nhưng đang tích lũy từ các nghiên cứu giai đoạn II.

Xạ trị định hướng có thể là xạ phẫu thân (stereotactic body radiotherapy, SBRT) cho ổ di căn gan, hạch lympho, hoặc xương. Quyết định phải cá thể hóa theo từng bệnh nhân, không áp dụng đại trà.

Xạ trị giảm nhẹ: Hiệu quả rõ ràng, chỉ định cụ thể

Guideline khẳng định xạ trị giảm nhẹ có hiệu quả trong ba triệu chứng phổ biến và nặng nề của ung thư dạ dày giai đoạn muộn:

Xuất huyết tiêu hóa: Xạ trị vào khối bướu nguyên phát hoặc ổ di căn đang chảy máu có thể kiểm soát chảy máu khi các biện pháp nội soi thất bại hoặc không khả thi. Đây là chỉ định thực hành quan trọng mà nhiều bác sĩ lâm sàng còn chưa tận dụng đúng mức.

Đau do xâm lấn xương hoặc phần mềm: Xạ trị giảm đau được khuyến nghị cho di căn xương triệu chứng, với phác đồ phân liều ngắn (thường 8 Gy một lần hoặc 20-30 Gy trong 5-10 buổi) đem lại giảm đau nhanh và tiết kiệm chi phí điều trị.

Tắc nghẽn lối ra dạ dày hoặc tắc nghẽn đường tiêu hóa do khối bướu: Xạ trị có thể giúp thu nhỏ khối bướu gây tắc, phục hồi khả năng ăn uống và cải thiện chất lượng sống, đặc biệt khi phẫu thuật giải thoát tắc nghẽn không thực hiện được.

Xạ trị giảm nhẹ không nhằm kéo dài sống thêm mà nhằm kiểm soát triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống. Phác đồ liều cần được điều chỉnh theo mục tiêu này, ưu tiên tiện lợi và ít tác dụng phụ cấp tính.

Liều xạ, thể tích chiếu xạ và kỹ thuật xạ trị

Liều xạ theo từng chỉ định

Guideline cung cấp định hướng về liều dựa trên mục tiêu điều trị:

Với xạ hóa trị tiền phẫu hoặc hậu phẫu (phối hợp với hóa trị đồng thời), liều thường dùng dao động trong khoảng 45-50,4 Gy phân liều thông thường (1,8-2 Gy mỗi buổi). Phân liều cao hơn (escalated dose) không được khuyến nghị thường quy do tăng độc tính trên dạ dày và các tạng lân cận mà chưa có bằng chứng rõ ràng về lợi ích sống thêm.

Với xạ hóa trị triệt căn cho bệnh không cắt bỏ được, liều có thể tăng lên đến 54-60 Gy tùy vào đánh giá chức năng các cơ quan lân cận.

Với xạ trị giảm nhẹ, liều thấp hơn và phân liều ngắn được ưu tiên (ví dụ: 8 Gy một lần hoặc 20 Gy/5 buổi cho di căn xương; 30 Gy/10 buổi cho kiểm soát triệu chứng tại chỗ).

Thể tích chiếu xạ

Thể tích chiếu xạ cần bao phủ khối bướu và hạch lympho vùng có nguy cơ cao (thường là các trạm hạch dọc mạch cung cấp máu dạ dày). Guideline nhấn mạnh: không cần chiếu toàn bộ khoang bụng hay phần bụng lớn như các phác đồ cũ. Kỹ thuật xạ trị hiện đại với mô phỏng và lập kế hoạch 3D cho phép tối ưu hóa che chắn thận, gan, tủy sống và các cơ quan nguy cấp khác.

Kỹ thuật xạ trị

Guideline khuyến nghị sử dụng kỹ thuật hiện đại có kiểm soát hô hấp (respiratory motion management) vì dạ dày di chuyển theo hô hấp và cử động nhu động ruột. Kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ (intensity-modulated radiotherapy, IMRT) hoặc xạ trị theo vòng cung (volumetric modulated arc therapy, VMAT) ưu việt hơn xạ trị 3D thông thường về phân bố liều vào các cơ quan nguy cấp.

Xạ trị hạt (proton therapy) có thể xem xét cho bệnh nhân còn trẻ, cần bảo tồn tủy xương để tiếp tục hóa trị, hoặc khi cấu trúc giải phẫu phức tạp làm kỹ thuật photon khó đạt phân bố liều tối ưu. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật chuyên sâu chưa phổ biến rộng rãi.

Ý nghĩa thực tiễn cho y tế Việt Nam

Gánh nặng bệnh tật và thực trạng điều trị

Ung thư dạ dày tại Việt Nam có tần suất mắc cao nhất ở khu vực Đông Nam Á, với tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trong cộng đồng vượt 70% và chế độ ăn nhiều thực phẩm muối chua, hun khói là các yếu tố nguy cơ tích lũy qua nhiều thế hệ. Phần lớn bệnh nhân đến viện ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (locally advanced) hoặc đã di căn, khi cơ hội phẫu thuật triệt căn đã hẹp.

Thực trạng điều trị và khoảng cách với guideline quốc tế

Một số khoảng cách giữa thực hành hiện tại và hướng dẫn ASTRO 2026 cần được nhìn nhận thẳng thắn:

Hóa trị chu phẫu FLOT chưa phổ biến đồng đều. Tại nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh nhân thường được phẫu thuật thẳng rồi mới xem xét điều trị bổ trợ, bỏ qua giai đoạn điều trị tân bổ trợ có bằng chứng tốt nhất. Rào cản bao gồm: thiếu ê-kíp ung thư nội khoa, bệnh nhân không muốn chờ mổ, và lo ngại tiến triển trong thời gian điều trị tân bổ trợ.

Xạ trị ung thư dạ dày còn bị chỉ định theo cảm tính. Một số cơ sở vẫn dùng xạ trị sau phẫu thuật một cách thường quy dù không có chỉ định rõ ràng, trong khi cơ sở khác lại không sử dụng xạ trị ngay cả khi bệnh nhân có diện cắt dương tính hoặc không dung nạp được hóa trị.

Thiếu hội đồng ung thư đa chuyên khoa hoạt động thực chất. Guideline ASTRO 2026 nhấn mạnh đánh giá và ra quyết định đa chuyên khoa cho mọi bệnh nhân. Tại nhiều bệnh viện Việt Nam, phẫu thuật viên thường là người ra quyết định điều trị chính, với sự tham gia của xạ trị và ung thư nội khoa còn hạn chế ở giai đoạn sớm.

Ứng dụng ngay vào thực hành

Từ góc nhìn thực tế, một số điểm từ guideline ASTRO 2026 có thể áp dụng ngay:

Khi tiếp nhận bệnh nhân ung thư dạ dày cT2-T4 hoặc N+ trên chẩn đoán hình ảnh, câu hỏi đầu tiên phải là: "Bệnh nhân có dung nạp được FLOT không?" Nếu có, đây là con đường điều trị được ưu tiên và xạ trị không cần thiết trong giai đoạn này. Nếu không, xạ hóa trị tiền phẫu trở thành lựa chọn thay thế có bằng chứng.

Khi bệnh nhân đã phẫu thuật với diện cắt dương tính (R1) hoặc vét hạch không đủ tiêu chuẩn, xạ hóa trị sau phẫu thuật nên được thảo luận tích cực, không để bệnh nhân rời viện mà không có kế hoạch điều trị bổ trợ rõ ràng.

Khi bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn có triệu chứng chảy máu dai dẳng qua nội soi không kiểm soát được, chuyển khám xạ trị giảm nhẹ là bước tiếp theo nên xem xét, không chỉ tiếp tục nội soi can thiệp lặp đi lặp lại.

Điểm chính cần nhớ

• Guideline ASTRO 2026 là hướng dẫn lâm sàng đầu tiên chuyên biệt về xạ trị ung thư dạ dày, ban hành với sự hợp tác của ASTRO, ASCO, ESTRO và SSO.
• Với bệnh nhân cT2-T4 và/hoặc N+ cắt bỏ được, hóa trị chu phẫu FLOT là ưu tiên hàng đầu. Xạ trị chỉ đặt ra khi không dung nạp được FLOT hoặc có lo ngại về diện cắt.
• Xạ hóa trị sau phẫu thuật có chỉ định rõ ràng trong ba hoàn cảnh: phẫu thuật thẳng không bổ trợ, vét hạch dưới chuẩn hoặc diện cắt dương tính, và không dung nạp hóa trị.
• Xạ hóa trị triệt căn là lựa chọn cho bệnh nhân không cắt bỏ được, không di căn xa, kể cả trường hợp tái phát tại chỗ sau phẫu thuật.
• Xạ trị giảm nhẹ cho xuất huyết, đau, tắc nghẽn là chỉ định có bằng chứng rõ ràng và cần được sử dụng tích cực hơn trong thực hành ung bướu Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

Xạ trị có phải là điều trị chuẩn cho ung thư dạ dày cắt bỏ được ở Việt Nam không?

Theo hướng dẫn ASTRO 2026, xạ trị không phải điều trị hàng đầu cho bệnh nhân ung thư dạ dày cắt bỏ được còn dung nạp được hóa trị. Phác đồ FLOT chu phẫu (trước và sau phẫu thuật) được ưu tiên hơn. Tuy nhiên, với bệnh nhân không dung nạp FLOT, hoặc có nguy cơ diện cắt dương tính, xạ hóa trị trước phẫu thuật là chỉ định có bằng chứng. Tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân đến viện muộn hoặc không đủ điều kiện FLOT, nên xạ trị vẫn giữ vai trò quan trọng trong thực hành thực tế.

Bệnh nhân ung thư dạ dày không cắt bỏ được còn điều trị được không?

Có. Guideline ASTRO 2026 phân biệt rõ "không cắt bỏ được" với "không điều trị được". Bệnh nhân không di căn xa nhưng u xâm lấn cấu trúc lân cận không cho phép phẫu thuật vẫn là ứng viên cho xạ hóa trị triệt căn nhằm mục tiêu kiểm soát bệnh lâu dài. Một số trường hợp sau xạ hóa trị triệt căn có thể trở thành ứng viên phẫu thuật nếu bướu đáp ứng tốt (downstaging). Đánh giá lại sau điều trị bởi hội đồng đa chuyên khoa là bắt buộc.

Xạ trị giảm nhẹ ung thư dạ dày nên thực hiện ở đâu và bao giờ?

Xạ trị giảm nhẹ nên được cân nhắc sớm khi bệnh nhân có triệu chứng chảy máu tiêu hóa không kiểm soát được qua nội soi, đau do xâm lấn xương hoặc phần mềm, hoặc tắc nghẽn lối ra dạ dày mà phẫu thuật không khả thi. Không cần chờ đến khi các biện pháp khác thất bại. Có thể thực hiện tại bất kỳ cơ sở nào có trang thiết bị xạ trị và bác sĩ xạ trị có kinh nghiệm ung thư tiêu hóa. Thời gian điều trị thường ngắn (1-10 buổi tùy phác đồ), phù hợp với bệnh nhân đang suy giảm thể trạng.

Nguồn tham khảo

1. Anker CJ, Arshad J, Cellini F, Dehal A, Dolan J, Gillett SR, et al. Radiation Therapy for Gastric Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2025;16(2):119-141. DOI: 10.1016/j.prro.2025.10.010. PMID: 41317985.
2. Lordick Obermannová R, Jedlička V, Dvorský J, Sokop T, Grell P, Slavik M, et al. Perioperative systemic therapy as a part of comprehensive multimodal treatment in esophageal and gastric cancer. Rozhl Chir. 2024;103(11):443-453. DOI: 10.48095/ccrvch2024443. PMID: 39645403.
3. Slagter AE, Vollebergh MA, Jansen EPM, van Sandick JW, Cats A, van Grieken NCT, Verheij M. Towards Personalization in the Curative Treatment of Gastric Cancer. Front Oncol. 2020;10:614907. DOI: 10.3389/fonc.2020.614907. PMID: 33330111.

Bài viết tổng hợp hướng dẫn lâm sàng quốc tế phục vụ mục đích cập nhật thông tin chuyên môn. Mọi quyết định điều trị cụ thể cần được thực hiện trong tình huống lâm sàng cụ thể, dựa trên thăm khám bệnh nhân và thảo luận trong hội đồng đa chuyên khoa theo phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam.