Bài 25 : RUỘT GIÀ

Sau khi học xong bài này bạn có thể trình bày được vị trí, cách sắp xếp, đặc điểm

hình thể và cấu tạo chung, và cách phân chia ruột già thành các đoạn; mô tả được

các đặc điểm hình thể và cấu tạo riêng và liên quan của mỗi đoạn ruột già. Nêu

được các liên hệ chức năng và lâm sàng thích hợp.

I, CÁC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHUNG CỦA RUỘT GIÀ

Ruột già trải dài từ đầu xa của ruột non cho đến hậu môn, dài khoảng 1,5 cm;

đường kính của nó lớn nhất ở manh tràng và giảm dần cho tới trực tràng, nơi nó lại

giãn rộng ở ngay trên ống hậu môn. Chức năng của nó chủ yếu là hấp thu nước và

các chất hòa tan. Nó khác biệt về cấu trúc, kích thước và cách sắp xếp so với ruột

non theo các cách sau đây:

• Nó có đường kính lớn hơn;

• Nó có vị trí cố định hơn;

• Lớp cơ dọc của nó, mặc dù là một lớp hoàn chỉnh, được tập trung thành ba dải

sán đại tràng chạy dọc.

Thành của đại tràng bị các dải sán kéo rúm lại thành các bướu đại tràng ; các mẩu

mỡ nhỏ, gọi là các túi thừa mạc nối, nằm rải rác trên mặt tự do của toàn bộ đại

tràng nhưng vắng mặt ở manh tràng, ruột thừa và trực tràng.

Ruột già vây quanh các quai ruột non, bắt đầu ở vùng hố chậu phải bằng một đoạn

giãn rộng gọi là manh tràng. Manh tràng dẫn tới ruột thừa và đại tràng. Đại tràng đi

lên trong các vùng thắt lưng và hạ sườn phải tới mặt tạng của gan {đại tràng lên);

tại đây nó gấp góc sang trái (góc đại tràng phải) và đi ngang qua bụng tới vùng hạ

sườn trái, tạo nên một quai lồi xuống dưới gọi là đại tràng ngang: tiếp đó, nó lại

gấp góc (góc đại tràng trái) để đi xuống qua các vùng thắt lưng và hố chậu trái tới

chậu hông nhỏ (đại tràng xuống). Trong chậu hông, nó tạo nên một quai gọi là đại

tràng sigma rồi tiếp tục đi xuống dọc thành sau của chậu hông như là trực tràng và

ống hậu môn.

Nhìn chung, các phần của ruột già nằm ở ngoại vi của phần ổ bụng dưới gan và dạ

dày; chúng sắp xếp thành một hình chữ u lộn ngược vây lấy khối ruột non.Về cấu

tạo, niêm mạc ruột già có nhiều tế bào tiết nhầy hình đài tạo nên các ống tuyến đơn

tiết nhầy và nhiều nang bạch huyết đơn độc, không có nang bạch huyết chùm (trừ

ruột thừa); lớp cơ dọc của manh tràng và đại tràng dày lên ở ba nơi tạo nên các dải

sán đại tràng; các dải sán đại tràng có vẻ như ngắn hơn chiều dài đại tràng làm cho

lớp thanh mạc bị rúm lại tạo nên các mẩu phụ mạc nối.

II. MANH TRÀNG VÀ RUỘT THỪA

1. Manh tràng

Manh tràng nằm ở hố chậu phải; hình chiếu của nó lên bề mặt chiếm một vùng

hình tam giác nằm giữa các mặt phẳng bên phải, gian cù và dây chằns bẹn. Nó như

một túi cùng rộng liên tiếp ở trên với đại tràng lên ở ngang mức lỗ hồi tràng và ở

dưới với ruột thừa. Nó cao khoảng 6 cm và rộng ngang khoảng 7,5 cm. Nó nằm

trên nửa ngoài dây chằng bẹn. mặt sau của nó tựa lên cơ chậu (thần kinh bì đùi

ngoài nằm xen giữa manh tràng và cơ chậu) và cơ thắt lưng lớn bên phải, được

ngăn cách với cả hai cơ bởi các mạc và phúc mạc, ở sau manh tràng là ngách sau

manh tràng, nơi mà ruột thừa tthường nằm. Ở phía trước, nó tthường tiếp xúc với

thành bụng trước, nhưng mạc nối lớn và một số quai ruột non có thể xen giữa.

Manh tràng thường được phúc mạc phủ kín, nhưng đôi khi không hoàn toàn, khi

mà phần trên của mặt sau của nó không có phúc mạc phủ và được nối với với hố

chậu bởi mô liên kết lỏng lẻo. Có hai hoặc nhiều nếp phúc mạc (nếp sau manh

tràng) nối mặt sau của nó với phúc mạc thành.

2. Van hồi - manh tràng

Hồi tràng mở vào mặt sau-trong của ruột già tại một lỗ nằm ở nơi gặp nhau của

manh tràng và đại tràng lên. Lỗ này, gọi là lỗ hồi tràng, chiếu lên bề mặt tại điểm

giao nhau của các mặt phẳng bên phải và gian củ; ở khoảng 2 cm dưới điểm này là

chỗ ruột thừa đổ vào manh tràng. Lỗ hồi tràng nằm trong một nhú, nhú hồi tràng,

một cấu trúc mà ta quen gọi là “van ” hồi-manh tràng. Nhú này bao gồm hai môi

hình bán nguyệt. Môi trên, hay môi hồi-đại tràng, bám vào chỗ nối hồi tràng và đại

tràng lên, môi dưới, hay môi hồi-manh tràng, bám vào chỗ nối hồi tràng và manh

tràng. Hai đầu của lỗ hồi tràng liên tiếp với các nếp niêm mạc gọi là hãm lỗ hồi

tràng.

3. Ruột thừa

Ruột thừa là một ống hẹp, hình con giun, tách ra từ thành sau-trong của manh

tràng, dưới đầu tận của hồi tràng khoảng 2 cm. Nó có thể nằm ở một trong số nhiều

vị trí sau:

• Ở sau manh tràng và phần dưới đại tràng lên;

• Treo trên vành chậu hông, ở nữ nằm sát với vòi tử cung và buồng trứng phải;

• Nằm dưới manh tràng;

• Nằm trước đoạn tận của hồi tràng (có thể tiếp xúc với thành bụng trước) hoặc

sau đoạn tận của hồi tràng.

Mốc bề mặt của gốc ruột thừa là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường nối

gai chậu trước-trên bên phải tới rốn (điểm McBurney). Ba dải sán đại tràng trên đại

tràng lên và manh tràng hội tụ tại góc ruột thừa. Chiểu dài của ruột thừa biến đổi từ

2- 20 cm, trung bình là 9 cm. Nó dài hơn ở trẻ em và có thể teo hoặc giảm chiều

dài sau tuổi trung niên. Nó được nối với phần dưới của mạc treo hồi tràng bàng

một mạc treo ruột thừa ngắn. Nếp phúc mạc này tthường có hình tam giác, chạy

suốt dọc ruột thừa đến tận đỉnh của nó.

Động mạch ruột thừa, một nhánh của động mạch hồi-đại tràng, chạy sau hồi tràng

để đi vào mạc treo ruột thừa ở cách nển của nó một đoạn ngắn. Động mạch đi đến

đỉnh của ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạc treo. Các động mạch ruột thừa phụ

có mặt ở trên 80% số trường hợp.

Lòng của ruột thừa thì nhỏ và mở vào manh tràng bằng một lỗ, lỗ ruột thừa, nằm ở

dưới và hơi ở sau lỗ hồi-manh tràng. Lớp dưới niêm mạc của ruột thừa chứa nhiều

nang bạch huyết chùm, làm cho niêm mạc ruột thừa lồi vào lòng ruột thừa.

III . ĐẠI TRÀNG LÊN VÀ GÓC ĐẠI TRÀNG PHẢI

Đại tràng lên dài khoảng 15 cm. Từ chỗ tiếp nối với manh tràng, nó đi lên tới dưới

mặt tạng của thùy phải của gan và tạo nên ở đây một vết lõm nông; tại đây, nó

hướng đột ngột ra trước và sang trái tại góc đại tràng phải và liên tiếp với đại tràng

ngang. Chiếu lên bề mặt, đại tràng lên đi lên ớ ngoài mặt phẳng bên phải, từ mặt

phẳng gian củ tới mức nằm giữa các mặt phẳng dưới sườn và qua môn vị. Ở mặt

trước, đại tràng lên tiếp xúc với các quai hồi tràng, mạc nối lớn và thành bụng

trước. Nó được phúc mạc phủ ở mặt trước và hai mặt bên, còn mặt sau thì dính vào

thành bụng sau và đầu dưới thận phải bằng mô liên kết lỏng lẻo. Bắt chéo sau đại

tràng lên là thần kinh bì đùi ngoài, đôi khi cả các thần kinh chậu-bẹn và chậu-hạ vị.

Đại tràng lên có một mạc treo ngắn ở 12% số trượng hợp.

Góc đại tràng phải dính ở mặt sau với phần dưới-ngoài của mặt trước thận phải; ở

trên là thuỳ phải của gan; ở phía trước-trong là phần xuống của tá tràng và đáy túi

mật.

IV. ĐẠI TRÀNG NGANG VÀ GÓC ĐẠI TRÀNG TRÁI

Với chiều dài khoảng 50 cm, đại tràng ngang đi từ góc đại tràng phải ở vùng thắt

lưng phải tới vùng hạ sườn trái thì uốn cong đột ngột xuống dưới và ra sau ở dưới

lách tạo nên góc đại tràng trái. Đại tràng ngang đi theo một đường cong mà chiều

lõm hướng lên trên; thống thường thì đại tràng ngang nằm ở phần dưới của vùng

rốn. Mặt sau của đầu phải của nó không có phúc mạc bọc mà dính với mặt trước

của phần xuống tá tràng và đầu tuỵ bằng mô liên kết lỏng lẻo: nhưng từ đầu tuỵ

đến góc đại tràng trái, nó hầu như hoàn toàn được phúc mạc bọc và được nối với

bở trước của thân tuỵ bằng mạc treo đại tràng ngang. Đại tràng ngang và mạc treo

của nó nằm dưới gan, bờ cong vị lớn và lách, trên khôi ruột non.

Góc đại tràng trái là chỗ nối giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống và nằm ở

vùng hạ sườn trái. Nó liên quan ở phía trên với lách và đuôi tuỵ, ò phía sau-trong

với mặt trước thận trái. Góc trái ở cao hơn và sâu hơn so với góc phải và được gắn

với cơ hoành ở ngang mức các xương sườn X và XI bằng dây chằng hoành-đại

tràng; dây chằng này nằm dưới đầu trước-ngoài của lách.

V. ĐẠI TRÀNG XUỐNG

Dài khoảng 25 cm, đại tràng xuống đi xuống từ góc đại tràng trái qua các vùng hạ

sườn và thắt lưng trái, đầu tiên theo phần dưới của bở ngoài thận trái và sau đó đi

trong góc giữa cơ thắt lưng lớn và cơ vuống thắt lưng tới mào chậu; từ đây, nó uốn

cong xuống dưới và vào trong ở trước cơ chậu và cơ thắt lưng lớn để liên tiếp với

đại tràng sigma tại eo trên (bờ trong cơ thắt lưng lớn). Mặt sau của đại tràng xuống

không có phúc mạc phủ, dính với mạc phủ vùng dưới-ngoài của thận trái, cân của

cơ ngang bụng, cơ vuống thắt lưng, cơ chậu và cơ thắt lưng lớn. Các cấu trúc sau

đây (ở bên trái) bắt chéo sau đại tràng xuống: các mạch và thần kinh dưới sườn,

các thần kinh chậu bẹn và chậu-hạ vị. các thần kinh bì đùi ngoài, đùi và sinh dục

đùi, các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) và động mạch chậu ngoài. Đại tràng

xuống có đường kính nhỏ hơn và nằm sâu hơn đại tràng lên. Mặt trước của nó liên

quan với các quai hồi tràng, trừ phần dưới của nó, nơi ta có thể sờ được khi các cơ

bụng mềm.

VI. ĐẠI TRÀNG SIGMA

Đại tràng sigma là đoạn cuối của đại tràng, chạy tiếp theo đại tràng xuống từ eo

trên. Nó tạo nên một quai dài khoảng 40 cm và tthường nằm trong chậu hông bé.

Trước hết nó đi xuống trên thành trái của chậu hông, sau đó đi ngang qua chậu

hông ở giữa trực tràng và bàng quang (ở nam) hoặc trực tràng và tử cung (ở nữ) và

có thể đi tới thành phải chậu hông; cuối cùng nó cong ra sau tới đường giữa ở

ngang mức đốt sống cùng 3 thì cong xuống và tận cùng ở trực tràng. Đại tràng

sigma di động vì được treo vào thành chậu hông bởi mạc treo đại tràng sigma. Đại

tràng sigma liên quan: ở phía bên với các mạch chậu ngoài, thần kinh bịt, buồng

trứng hoặc ống dẫn tinh trái; ở phía sau với các mạch chậu trong, niệu quản cơ

hình quả lê và đám rối cùng; ở phía dưới với bàng quang ở nam hoặc bàng quang

và tử cung ở nữ; ở phía trên và bên phải, nó tiếp xúc với các quai hồi tràng cuối

cùng. Vị trí và hình dạng của đại tràng sigma thay đổi nhiều tuỳ thuộc vào: chiều

dài của nó, chiểu dài của mạc treo của nó, mức độ giãn của nó, tình trạng của trực

tràng, bàng quang và tử cung.

VII. TRỰC TRÀNG

Từ chỗ liên tiếp với đại tràng sigma ở ngang mức đốt sống cùng III. trực tràng đi

xuống theo chiều cong của xương cùng và xương cụt tạo góc cùng của trực tràng.

Trực tràng liên tiếp với ống hậu môn khi nó xuyên qua hoành chậu hông. Đường

tiếp nối hậu môn-trực tràng nằm ở 2-3 cm phía trước và hơi ở dưới đỉnh xương cụt.

Từ đầu dưới của trực tràng, ống hậu môn đi xuống dưới và ra sau, và góc mở ra

sau này giữa ống hậu môn và trực tràng được gọi là góc đáy chậu hay góc hậu

môn-trực tràng. Trực tràng cũng có ba đường cong bên hay góc bên: đường cong

trên lồi sang phải, đường cong giữa lồi sang trái và đường cong dưới lồi sang phải.

Cả hai đầu của trực tràng nằm trên đường giữa.Trực tràng dài khoảng 12 cm, phần

trên có đường kính bằng đại tràne sigma (khoảng 4 cm ở tình trạng rỗng) nhưng

phần dưới của nó phổng to thành bóng trực tràng. Trực tràng có nhiều điểm khác

với đại tràng sigma: không có các bướu, các túi thừa mạc nối hoặc mạc treo; các

dải sán lại tản đều ra ở trên chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng khoảng 5 cm, tạo

nên hai dải cơ rộng đi xuống trên các thành trước và sau của trực tràng.

Trong lòng trực tràng, niêm mạc bị các thớ cơ vòng đội lên tạo thành các nếp

ngang trực tràng hình liềm; đó là nếp trên ở gần đầu trên trực tràng, nếp giữa nằm

ngay trên bóng trực tràng và nếp dưới ở dưới nếp giữa khoảng 2,5 cm.Phúc mạc

chỉ phủ nửa trên của mặt trước và 1/3 trên của mặt bên trực tràng rồi lật lên bàng

quang (ở nam) hoặc thành sau âm đạo (ở nữ). Trực tràng liên quan sau với: trên

đường giữa là ba xương cùng dưới, xương cụt, các mạch cùng giữa; ở sau-bên là

nhánh trước ba thần kinh cùng dưới, các thần kinh cụt, thân giao cảm, cơ cụt và cơ

nâng hậu môn. Liên quan trước ở nam: phần có phúc mạc phủ liên quan với phần

trên của đáy bàng quang và của các túi tinh, túi cùng trực tràng-bàng quang và các

thành phần trong túi cùng (các quai hồi tràng cuối cùng và đại tràng sigma); phần

dưới phúc mạc với phần dưới của đáy của bàng quang và của túi tinh, các ống dẫn

tinh, phần tận cùng của niệu quản và tuyến tiền liệt. Liên quan trước ở nữ: ở trên

đường lật của phúc mạc là tử cung, phần trên âm đạo, túi cùng trực tràng-tử cung

và các thành phần chứa bên trong (các quai hồi tràng tận cùng và đại tràng sigma);

ở dưới đường lật của phúc mạc: phần dưới âm đạo. về phía bên, phần trên của trực

tràng liên quan với hố cạnh trực tràng và các thành phần nằm trong (đại tràng

sigma hoặc hồi tràng), ở dưới đường lật của phúc mạc là đám rối giao cảm chậu

hông, cơ cụt, cơ năng hậu môn và các nhánh của các mạch trực tràng trên.

VIII. ỐNG HẬU MÔN

Ống hậu môn bắt đầu ở nơi mà bóng trực tràng đột ngột hẹp lại và từ đây chạy

xuống dưới và ra sau tới hậu môn. Nó dài khoảng 4 cm ở ngưởi trường thành,

thành trước của nó hơi ngắn hơn thành sau. Ở sau ống hậu môn là một khối mô xơ-

cơ, gọi là thể hậu môn-cụt, ngăn cách nó với đỉnh xương cụt; ở phía trước, nó được

thể đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và hành dương vật hoặc với phần dưới

âm đạo; ở hai bên là các hố ngồi-trực tràng. Trên toàn bộ chiều dài của nó, ống hậu

môn được vây quanh bởi các cơ thắt giữ cho nó ở trạng thái đóng, trừ khi tiết phân.

Niêm mạc của nửa trên ống hậu môn (khoảng 15 mm) là thượng mô trụ đơn giống

như trực tràng. Tại đây có 6-10 nếp dọc nhô lên gọi là các cột hậu môn, mỗi cột

chứa một nhánh tận cùng của động mạch và tĩnh mạch trực tràng trên và các bó sợi

cơ dọc. Đây là nơi các tĩnh mạch trực tràng trên của hệ thống cửa tiếp nối với các

tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới. Đường nối đầu trên của các cột hậu môn là

đường nối hậu môn-trực tràng. Nền của các cột hậu môn ở dưới được nối với nhau

bằng các nếp hình bán nguyệt gọi là các van hậu môn. Ở trên mỗi van là một ngách

nhỏ gọi là xoang hậu môn. Các van hậu môn nằm dọc theo đường lược, một đường

nằm ngang mức giữa cơ thắt hậu môn trong. Ống hậu môn kéo dài tới khoảng 15

mm dưới các van hậu môn như là vùng chuyển tiếp hậu môn hay lược hậu môn.

Thượng mô của vùng này là thượng mô lát tầng không sừng hoá. Vùng chuyển tiếp

tận cùng ở dưới tại một vùng hẹp gọi là rãnh gian cơ thắt hậu môn (hay đường

trắng)-, rãnh này nằm trong khoảng giữa bờ dưới của cơ thắt hậu môn trong và

phần dưới da của cơ thắt hậu môn ngoài. Dưới đường trắng, 8 mm cuối cùng của

ống hậu môn được phủ bằng da thực sự.

Hệ cơ hậu môn: Thành hậu môn được vây quanh bởi cơ thắt hậu môn trong và cơ

thắt hậu môn ngoài. Cơ thắt hậu môn trong là một ống cơ trơn vòng dày 5-8 mm

bao quanh 3/4 trên của ống hậu môn, từ đường tiếp nối hậu môn-trực tràng tới

đường trắng. Cơ thắt hậu môn ngoài là một ống cơ vân nằm nống hơn cơ thắt hậu

môn trong và bao quanh toàn bộ ống hậu môn. Nó được chia thành ba phần, tính từ

trên xuống, là phần sâu, phần nông và phần dưới da. Phần dưới da bao quanh đầu

dưới ống hậu môn, ở dưới bở dưới cơ thắt trong hai phần kia bao quanh cơ thắt

trong.

Liên hệ lâm sàng.

Trĩ nội là những búi giãn của các nhánh của tĩnh mạch trực tràng trên được bọc bởi

niêm mạc. Các nhánh của tĩnh mạch trực tràng trên mà nằm trong các cột hậu môn

ở các vị trí 3, 7 và 11 giờ rất hav bị giãn. Búi trĩ có thể chỉ nằm trong ống hậu môn.

nhô ra khỏi ống hậu môn lúc đi ngoài rồi trở lại, hoặc nhô ra khỏi ống hậu môn mà

không co trở lại được.

Trĩ ngoại là những búi giãn của của các nhánh của tĩnh mạch trực tràng dưới khi

chúng từ bờ hậu môn chạy sang bên. Chúng được phủ bởi da.

---

Tài liệu gốc trên Google Drive: https://drive.google.com/file/d/113XzPh6JmYUhu8hUT-u8EM3roJ_mw6tV/view?usp=sharing