Nội dung chung
Hệ sinh dục nữ
Bài học xem thử — ghi danh khóa học để lưu tiến độ
Bài học này không có video — xem nội dung bên dưới.
GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
Mục tiêu:
1. Kể và chỉ ra được các cấu trúc của âm hộ
2. Mô tả hình dạng, cấu trúc, liên quan giải phẫu học của buồng trứng, vòi tử cung, tử cung, âm đạo.
3. Trình bày cấu tạo, liên quan của sàn chậu, đáy chậu giải phẫu, đáy chậu sản khoa
4. Trình bày đường đi và sự liên quan của niệu quản đoạn chậu
5. Trình bày được các ứng dụng lâm sàng
1. ĐẠI CƯƠNG
Cơ quan sinh dục nữ được chia thành cơ quan sinh dục ngoài và trong. Cơ quan sinh dục
ngoài ở vùng đáy chậu, bao gồm gò mu, âm vật, lỗ niệu đạo, môi lớn, môi nhỏ, tiền đình âm hộ,
tuyến Bartholin và tuyến quanh niệu đạo. Cơ quan sinh dục trong nằm ở vùng chậu, bao gồm âm
đạo, tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, buồng trứng và các cấu trúc nâng đỡ xung quanh[1].
Khung xương chậu gồm 2 khoang chậu ngăn cách nhau bởi viền chậu (pelvis brim) chia
thành khoang chậu lớn ở trên (hay khoang chậu giả) chứa tạng bụng và khoang chậu bé ở dưới (hay
khoang chậu thật) chứa các tạng chậu (Hình 1).
Đáy chậu
Hình 1. Giải phẫu định khu vùng chậu[2]
Vùng chậu gồm 3 thành phần: tạng chậu (pelvic organs), sàn chậu (pelvic floor) và đáy chậu
(perineum). Hoành chậu (pelvic diaphragm) thuộc lớp sâu của sàn chậu.
Tạng chậu: nằm trong khoang tạng chậu (khoang chậu bé), chứa 3 tạng chậu: bàng quang, tử
cung và trực tràng[2].
Về mặt phôi học, hệ tiết niệu, sinh sản và tiêu hóa phát triển gần với nhau. Mối liên quan
này tiếp tục tồn tại trong suốt cuộc đời người phụ nữ. Ở phụ nữ trưởng thành, các cơ quan sinh sản
có liên quan mật thiết với đường tiết niệu dưới và đại tràng. Do sự gần nhau về mặt giải phẫu giữa
hệ tiết niệu và sinh dục, những thay đổi sinh lý bệnh ở một cơ quan thường gây ra triệu chứng ở cơ
quan kế cận. Các phẫu thuật viên phụ khoa phải nắm rõ sự liên quan giải phẫu này để tránh các tai
biến trong phẫu thuật. Ngoài ra, có thể có sự khác nhau về mặt giải phẫu giữa các bệnh nhân và đây
là một trong những vấn đề khó trong y học lâm sàng.
2. CƠ QUAN SINH DỤC NGOÀI
2.1. Âm hộ
Âm hộ bao gồm đồi vệ nữ, môi lớn, môi nhỏ, màng trinh, âm vật, tiền đình âm hộ, lỗ niệu
đạo, tuyến Skene, tuyến bartholin, hành tiền đình và tầng sinh môn. Tất cả những phần này đều
quan sát được khi quan sát ngoài. Vì thế, ranh giới của âm hộ từ đồi vệ nữ ở phía trước đến trực
tràng ở phía sau, hai bên là nếp gấp sinh dục đùi (môi lớn) (hình 2)[1].
Hình 2. Các cấu trúc của cơ quan sinh dục ngoài, còn được gọi là âm hộ[1]
Các cơ của âm hộ (cơ ngang đáy chậu nông, cơ hành hang, và cơ ngồi hang) nằm nông trên
mạc của hoành niệu dục (hình 3)[3].
Hình 3. Hoành niệu dục với da và mỡ dưới da đã bị cắt bỏ. Cơ, mạch máu, thần kinh tạo nên
phần ngoài của sàn chậu[3]
2.1.1. Đồi vệ nữ
Đồi vệ nữ là khối mô liên kết-mỡ dưới da nằm trước xương mu. Sau dậy thì, gò này được
bao phủ bởi lông mu.
2.1.2. Môi lớn
Môi lớn là hai nếp gấp da lớn, dọc, có chiều dài khoảng 7-8cm và rộng khoảng 2-3cm, sáp
nhập phía trước với đồi vệ nữ và phía sau với tầng sinh môn. Mặt trong của môi lớn không có lông.
Môi lớn được bao phủ bởi biểu mô lát tầng, chứa các tuyến bả, tuyến mồ hôi và các nang lông.
Dưới lớ da là mô liên kết dày đặc và mô mỡ. Có nhiều đám rối mạch máu cung cấp cho mô mỡ, vì
vậy dễ bị khối máu tụ nếu bị tổn thương trong lúc sinh. Môi lớn tương tự như bìu ở nam. Dây chằng
tròn tận cùng ở 1/3 trên môi lớn[1].
2.1.3. Môi bé
Môi bé là hai nếp gấp da nhỏ nằm giữa môi lớn và lỗ âm đạo. Ở phía trước, môi nhỏ phân
chia ở âm vật tạo nên bao âm vật ở phía trên và hãm âm vật ở phía dưới. Phần dưới của môi bé hợp
nhất ngang qua đường giữa để tạo nên hãm môi âm hộ (fourrchette), thường dễ bị tổn thương lúc
sinh. Giữa hãm môi âm hộ và lỗ âm đạo là hố thuyền (fossa navicularis). Môi bé không có chứa
nang lông, chúng chứa mô liên kết, nhiều tuyến nhầy, các sợi cơ cương, nhiều mạch máu và đầu tận
cùng của các dây thần kinh. Môi bé tương tự phần niệu đạo dương vật và da dương vật ở nam [4].
2.1.4. Màng trinh
Màng trinh là một màng mỏng, thường có lỗ nằm ở lối vào âm đạo. Màng trinh có nhiều cấu
trúc và hình dạng. Về mặt mô học, màng trinh được bao phủ bởi biểu mô lát tầng ở cả hai mặt và
bao gồm mô xợi với ít mạch máu nhỏ. Những mảnh nhỏ hay nốt hay những sợi chắc, được gọi là
núm màng trinh (carunculae myrtiformes), là phần còn lại của màng trinh ở những phụ nữ đã quan
hệ.
2.1.5. Âm vật
Âm vật là cơ quan cương, hình trụ, nhỏ, nằm trên tiền đình (phía trước môi nhỏ), có chiều
rộng không quá 0,5cm, chiều dài trung bình từ 1,5-2cm. Tiền sử sinh trước đây ảnh hưởng đến kích
thước âm vật nhưng tuổi, cân nặng, sử dụng thuốc ngừa thai không làm thay đổi kích thước giải
phẩu. Âm vật bao gồm quy đầu âm vật, thể âm vật và hai thể dài (tương ứng với hai thể hang ở
dương vật nam giới), nhưng chỉ quan sát thấy quy đầu âm vật, còn thể âm vật nằm dưới bề mặt da.
1/3 đoạn xa của âm vật là quy đầu âm vật, được bao phủ bởi biểu mô lát tầng và có nhiều dây thần
kinh cung cấp. Mạch máu âm vật kết nối với hành tiền đình và dễ bị tổn thương trong lúc sinh. Âm
vật tương tự như dương vật ở nam giới[1].
2.1.6. Tiền đình
Tiền đình là khoảng tam giác có ranh giới phía trước là âm vật, hai bên là môi nhỏ và phía
sau là hãm âm vật (fourchette). Lỗ niệu đạo, âm đạo và các ống của tuyến Bartholin đổ vào tiền
đình. Bên trong tiền đình là phần còn lại của màng trinh và nhiều tuyến nhầy nhỏ.
2.1.7. Lỗ niệu đạo
Lỗ niệu đạo nằm phía dưới âm vật, ngay trên lỗ âm đạo khoảng 1-1.5cm bên dưới vòm mu.
Hai bên lỗ niệu đạo có hai tuyến Skene.
2.1.8. Tuyến Skene: là tuyến cạnh niệu đạo lớn nhất. Tuyến Skene tương đương với tuyến tiền liệt
ở nam giới. Các tuyến Skene cũng đổ vào tiền đình âm hộ.
2.1.9. Lỗ âm đạo: Lỗ âm đạo nằm ở phần sau của tiền đình, có kích cỡ và hình dạng biến đổi. Ở
thiếu nữ và người chưa sinh, lỗ âm đạo được đóng kín bởi môi bé, nhưng ở những phụ nữ đã có
con, thì lỗ âm đạo có thể bị tách ra. Lỗ được đóng kín không hoàn toàn bởi một vách ngăn màng
nhầy, gọi là màng trinh.
2.1.10. Tuyến Bartholin
Tuyến Bartholin là những tuyến âm hộ-âm vật, nằm ngay dưới lớp cân ở vị trí 4 giờ và 8 giờ
phía sau trên của lỗ âm đạo. Mỗi tuyến có dạng hình chùm và nhiều thùy, có kích thước bằng hạt
đậu, khoảng 0,5cm, có màu hơi vàng. Trong giai đoạn kích thích tình dục, tuyến tiết nhiều chất
nhầy giúp bôi trơn. Mỗi tuyến có một ống dài 2cm mở vào tiền đình âm đạo, trong một rãnh giữa
màng trinh và môi nhỏ. Tuyến Bartholin tương ứng với tuyến Cowper ở nam giới [1].
2.1.11. Hành tiền đình
Hành tiền đình là hai khối mô cương dài, nàm ngay dưới niêm mạc tiền đình. Mỗi hành tiền
đình nằm mỗi bên lỗ âm đạo, trên tuyến Bartholin, ngay dưới cơ hành hang (hình 4). Hành tiền đình
dễ bị tổn thương trong lúc sinh với xuất huyết nhanh.
2.1.12. Đáy chậu (perineum): chi tiết giải phẫu đáy chậu sẽ được mô tả ở phần sau
2.2. Mạch máu cung cấp cho âm hộ
• Mạch máu cung cấp cho âm hộ xuất phát từ động mạch thẹn và hạch bạch huyết đổ vào các hạch
lympho bẹn[5].
• Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tạo nên đám rối và đổ về (1) tĩnh mạch thẹn trong; (2) đám rối tĩnh
mạch bàng quang hay âm đạo; (3) tĩnh mạch hiển lớn. Có thể gặp tình trạng giãn tĩnh mạch trong
thai kỳ và có thể vỡ tự nhiên gây xuất huyết hay hình thành khối máu tụ[4].
Hình 4. Khoang đáy chậu nông với hành tiền đình và tuyến bartholin
• Hệ thống bạch huyết: Hệ thống bạch huyết âm hộ nằm cả 2 bên. Hạch bạch huyết đổ vào – (a) các
hạch bẹn nông, (b) Các nhóm trung gian của các hạch bạch huyết – tuyến Cloquet và (c) Các hạch
bạch huyết chậu ngoài và trong.
• 2.3. Nguồn gốc:
Âm vật phát triển từ củ sinh dục; môi lớn phát triển từ nếp sinh dục; môi bé phát triển từ nếp
môi-bìu và tiền đình phát triển từ xoang niệu sinh dục.
2.4. Ứng dụng lâm sàng
Da vùng âm hộ có thể bị các bệnh lý da tại chỗ hay toàn thân. Vùng da âm hộ ẩm ướt, dễ bị
hăm, và các phụ nữ béo phì là những người dễ bị các bệnh viêm nhiễm mãn tính. Da vùng âm hộ ở
các phụ nữ sau mãn kinh nhạy cảm với cortisone và testosterone tại chỗ nhưng không nhạy cảm với
estrogen tại chỗ. Cấu trúc nang thường gặp nhất ở vùng âm hộ là nang tuyến bartholin, có thể gây
đau nếu phát triển thành áp xe cấp tính (hình 05). Viêm nhiễm kéo dài tuyến quanh niệu đạo có thể
gây ra một hay nhiều túi thừa niệu đạo.
Hình 05. Nang tuyến Bartholin[1]
Chấn thương vùng âm hộ có thể gây khối máu tụ lớn hay xuất huyết nhiều do vùng này có
nhiều mạch máu. Ngoài ra, do có nhiều mạch máu nên vết thương vùng này dễ lành, ít bị nhiễm
trùng (vết cắt may tầng sinh môn, tổn thương âm hộ khi sinh). Mô mỡ dưới da môi lớn và gò mu
liên tục với mô mỡ thành bụng trước. Nhiễm trùng ở khoang này như viêm mô tế bào và viêm cân
hoại tử có thể lan lên trên một cách nhanh chóng[1].
3. CƠ QUAN SINH DỤC TRONG
Cơ quan sinh dục trong ở nữ bao gồm: âm đạo, tử cung, vòi tử cung (ống Fallop) và buồng
trứng. Những cơ quan này nằm bên trong cơ thể và cần những phương tiện đặc biệt để khám xét [4].
3.1. Âm đạo
Âm đạo là một ống cơ mạc, nối tiếp khoang tử cung với phần bên ngoài tại âm hộ. Nó là
một kênh bài tiết cho dịch từ tử cung và máu kinh. Đây là cơ quan giao hợp và tham gia tạo nên ống
đẻ. Ở tử thế thẳng đứng, âm đạo hướng thẳng lên trên và ra sau, hợp với mặt phẳng ngang một góc
45 độ. Trục dài của âm đạo hầu như song song với mặt phẳng eo trên và tạo một góc vuông với tử
cung. Đường kính của ống khoảng 2,5cm, rộng nhất ở phần trên và hẹp nhất ở đường vào. Nó
có khả năng co dãn rất tốt - bằng chứng là lúc chuyển dạ[4].
3.1.1. Thành âm đạo
Âm đạo có 4 thành: trước, sau và 2 bên. Thành trước và sau áp vào nhau nhưng thành bên
tương đối cứng, đặc biệt ở đoạn giữa, trông giống hình chữ H trên mặt cắt ngang (hình 6). Chiều dài
thành trước 7cm, thành sau 9cm. Đầu trên của âm đạo nằm trên sàn chậu
Hình 6. (A) Liên quan của thành trước và thành sau âm đạo; (B) Âm đạo có hình chữ “H”
trên mặt cắt ngang[4]
3.1.2. Cùng đồ:
Cổ tử cung gắn với âm đạo ở một góc 45-900. Vùng âm đạo quanh phần âm đạo của cổ tử
cung được gọi là vòm âm đạo hay cùng đồ (fornix) và được chia làm 04 vùng: cùng đồ trước, cùng
đồ sau và hai cùng đồ bên[3].
3.1.3. Liên quan
• Trước: 1/3 trên lên quan với đáy bàng quang, 2/3 dưới với niệu đạo, nửa dưới gắn chặt vào thành
trước âm đạo (hình 06).
• Sau: 1/3 trên liên quan với túi cùng Douglas, 1/3 giữa với thành trước trực tràng -ngăn cách bởi
vách âm đạo trực tràng; 1/3 dưới ngăn cách với ống hậu môn bởi phần gân trung tâm đáy chậu
(hình 07).
Hình 07. Mặt cắt dọc giữa của khung chậu cho thấy mối liên quan của các cơ quan trong
khung chậu
• Thành bên: 1/3 trên liên quan với phần mô tế bào vùng chậu ở đáy dây chằng rộng, ở đây niệu
quản và động mạch tử cung nằm cách cùng đồ bên khoảng 2cm. 1/3 giữa lẫn với cơ nâng hậu môn
và 1/3 dưới liên quan với cơ hành hang, hành tiền đình và tuyến Bartholin (hình 08).
Hình 08. Liên quan của thành bên âm đạo[6]
3.1.4. Cấu trúc:
Các lớp từ trong ra ngoài:
(1) Niêm mạc: được lót bởi biểu mô vảy lát tầng, không bao gồm các tuyến chế tiết
(2) Lớp dưới niêm: là mô thưa lỏng lẻo chứa mạch máu
(3) lớp cơ: được cấu tạo bởi 2 lớp cơ không có ranh giới rõ ràng với lớp cơ vòng ở trong và cơ dọc
ở ngoài
(4) lớp xơ xuất phát từ các cân trong khung chậu rất giàu mạch máu(hình 09).
3.1.5. Mạch máu
• Các động mạch liên quan gồm (1) Nhánh âm đạo - cổ tử cung của động mạch tử cung, (2) động
mạch âm đạo-tách ra từ nhánh trước của động mạch chậu trong hoặc thường từ động mạch tử cung,
(3) động mạch trực tràng giữa và (4) động mạch thẹn trong.
• Tĩnh mạch: dẫn lưu về tĩnh mạch chậu trong và tĩnh mạch thẹn trong.
• Bạch huyết: ở mỗi bên, bạch huyết dẫn lưu về (1) 1/3 trên: nhóm hạch động mạch chậu trong (2)
1/3 giữa đến màng trinh: nhóm hạch động mạch chậu trong, (3) dưới màng trinh: nhóm hạch bẹn
nông.
Thần kinh chi phối: âm đạo được chi phối bởi thần kinh giao cảm và phó giao cảm từ đám rối
chậu. Phần thấp được chi phối bởi thần kinh thẹn.
Hình 09. Cấu trúc của âm đạo[4]
3.1.6. Nguồn gốc
Âm đạo được phát triển từ những nguồn sau (1) 4/5 trên, phía trên màng trinh – niêm mạc
được phát triển từ lớp nội bì của của hành xoang âm đạo. Phần cơ được phát triển từ trung bì của
phần giữa 2 ống cận trung thận (Mullerian) (b) 1/5 dưới, phía dưới màng trinh được phát triển từ
nội bì của xoang niệu dục. (c) Lỗ ngoài âm đạo được tạo thành từ nếp sinh dục của ngoại bì sau khi
màng niệu dục vỡ ra.
3.1.7. Ứng dụng lâm sàng
Khi khám bằng mỏ vịt, cần phải chú ý âm đạo có hình chữ H. Cùng đồ sau là một mốc phẫu
thuật quan trọng vì đây là nơi tiếp cận trực tiếp với túi cùng Douglas. Cần phải chú ý cẩn thận đến
đoạn xa của niệu quản trong phẫu thuật liên quan đến âm đạo. Chấn thương niệu quản có thể là một
tai biến khi ta khâu âm đạo để cầm máu. Sự gần nhau về mặt giải phẫu và mối liên quan về mạch
máu, bạch huyết giữa bàng quang và âm đạo là nguyên nhân khi một cơ quan bị viêm sẽ xuất hiện
các triệu chứng trên cơ quan còn lại. Ví dụ, viêm âm đạo gây nên các triêu chứng trên đường tiết
niệu như tiêt nhiều lần, tiểu khó.
Nang ống Gartner là một nang dãn ra của ống trung thận, thường xuất hiện ở thành bên âm
đạo. Tuy nhiên, ở phần ba dưới âm đạo, nang này hiện diện ở thành trước, rất khó phân biệt với túi
thừa niệu đạo.
Một điều đáng chú ý là nguồn gốc của chất nhầy âm đạo khi quan hệ. Trong nhiều năm qua,
có các các giả thuyết là cơ quan không tuyến này có khả năng “tiết” dịch như thế nào. Chất nhầy âm
đạo là do dịch tiết tạo ra bởi sự ứ trệ của đám rối mạch máu bao quanh âm đạo. Dặc tính giàu mạch
mauus này cũng cho phép nhiều loại thuốc dễ dàng đi vào hệ tuần hoàn khi đặt âm đạo. Các thuốc
được hấp thu ở âm đạo đi trực tiếp vào hệ tuần hoàn bằng cách vượt qua gan chuyển hóa lần đầu
tiên thông qua hệ tuần hoàn.
Mối liên quan về mặt giải phẫu của trục dọc âm đạo với các cơ quan khác trong khung chậu
có thể bị thay đổi bởi sự giãn nở vùng chậu do chấn thương lúc sinh. Việc teo hay yếu các mạc
trong vùng chậu và cơ xung quanh âm đạo cũng có thể gây ra sa bàng quang, sa ruột, sa trực tràng
và tất cả điều này có thể góp phần làm sa vòm âm đạo. Một trong những phẫu thuật phổ biến để
điều trị sa vòm âm đạo là treo đỉnh âm đạo vào dây chằng cùng gai hông (sacrospinous ligament).
Một trong những biến chứng hiếm gặp của phẫu thuật này là xuất huyết nhiều do tổn thương động
mạch hay nhánh tĩnh mạch của mạch máu mông dưới (inferior gluteal) hay mạch máu thẹn.
Vì đầu mút dây thần kinh ít phân bố ở 2/3 trên âm đạo nên đôi lúc người phụ nữ không thể
cảm nhận được sự hiện diện của dị vật tại đây. Điều này giải thích lý do người phụ nữ không có
cảm giác gì trong trường hợp “quên tampon” ở phần này trong vài ngày cho đến khi xuất hiện các
triệu chứng như chảy dịch, ra máu bất thường hoặc bốc mùi. Một trường hợp hiếm hơn nhưng là
một biến chứng nghiêm trọng của phong bế thần kinh thẹn là máu tụ do chấn thương mạch máu
thẹn và tiêm các thuốc tê vào trong mạch máu. Về mặt giải phẫu, những mạch máu và thần kinh
này gần gai ngồi[1].
Tổn thương trực tràng có thể xảy ra trong cắt tử cung đường âm đạo khi phẫu thuật phục hồi
thành sau. Ở 1/3 giữa âm đạo, khoảng cách giữa âm đạo và niêm mạc trực tràng chỉ vài milimet và
thường mô liên kết dính chặt lại. Do đó, cần phải bóc tách riêng biệt ra. Ngoài ra, trong đoạn này,
trực tràng phình ra về phía trước gây nhiều khó khăn hơn trong phẫu thuật.
3.2. Tử cung
Tử cung là cơ quan có cấu tạo dạng cơ rỗng hình quả lê nằm trong khung chậu giữa bàng
quang ở phía trước và trực tràng ở phía sau (hình 07).
3.2.1. Tư thế: tư thế bình thường là ngã ra trước và gập ra trước.
Ngã ra trước (anteversion) nghĩa là trục của thân tử cung hợp với trục của chậu hông hay
trục âm đạo một góc vuôn quay ra trước và gập ra trước (anteflexion) nghĩa là trục của thân tử cung
hợp với trục của cổ tử cung một góc khoảng 1200 quay ra phía trước (hình 10)[3].
Hình 10. Vị trí của tử cung trong khung chậu[3]
Tử cung thường có xu hướng nghiêng bên phải (dextrorotation), vì vậy cổ tử cung hướng
thẳng về bên trái (levoroation) và có liên quan mật thiết với niệu quản trái.
3.2.2. Kích thước và thành phần: Tử cung dài 8cm, rộng 5cm ở đáy và thành tử cung dày khoảng
1,25cm. Trọng lượng thay đổi 50-80gram. Bao gồm các thành phần sau: thân, eo, cổ tử cung (hình
11).
Hình11. Các phần khác nhau của tử cung
(1) Thân tử cung (Body hoặc Corpus): được chia thành 2 phần Đáy-là phần nằm trên lỗ tử cung
(uterine opening) của vòi tử cung. Phần thân chính thức có hình tam giác, nằm giữa lỗ tử cung của
vòi tử cung vòi tử cung và phần eo. Góc bên - trên thân tử cung nhô ra phía ngoài của chỗ nối đáy
và thân tử cung gọi là sừng tử cung (Cornua of the uterus). Vòi tử cung, dây chằng tròn và dây
chằng buồng trứng bám tại vùng này.
(2) Đoạn eo: là phần co nhỏ dài khoảng 0,5 cm, nằm giữa thân và cổ tử cung. Giới hạn phía trên
bởi lỗ trong giải phẫu cổ tử cung và phía dưới bởi lỗ trong mô học cổ tử cung (histological internal
OS) (Aschoff). Một số ý kiến cho rằng đoạn eo là phần dưới của thân tử cung.
(3) Cổ tử cung: có dạng hình trụ khoảng 2,5cm. Kéo dài từ đoạn eo và kết thúc ở tận cùng lỗ ngoài
tử cung – nơi đổ vào âm đạo sau khi xuyên qua thành trước cổ tử cung. Phần nằm trên âm đạo gọi
là “phần trên âm đạo” (supravaginal) và phần nằm bên trong âm đạo gọi là phần âm đạo (the
vaginal part) (hinh 11).
3.2.3. Buồng tử cung
Buồng của thân tử cung hình tam giác ở mặt cắt vành với đáy ở trên và đỉnh ở dưới. Dài
khoảng 3,5cm. Không có khoang nào ở đáy tử cung. Kênh cổ tử cung hình thoi, dài 2,5cm. Vì vậy,
buồng tử cung bình thường có kích thước khoảng 6,5-7cm (hình 11)[4].
3.2.4. Liên quan
3.2.4.1. Phía trước: phía trên lỗ trong cổ tử cung, thân tử cung tạo nên thành sau túi cùng bàng
quang - tử cung. Phía dưới lỗ trong cổ tử cung, nó tách biệt với đáy bàng quang bởi mô thưa lỏng
lẻo.
3.2.4.2. Phía sau: được phủ bởi phúc mạc và tạo nên thành trước túi cùng Douglas, nơi chứa các
quai ruột.
3.2.4.3. Hai bên: Hai mép phúc mạc của dấy chằng rộng bám vào thành bên, nằm giữa 2 mép phúc
mạc của dây chằng rộng là nơi động mạch tử cung đi lên. Dây chằng Mackenrodt (dây chằng ngang
cổ tử cung) bám từ lỗ trong cổ tử cung xuống phần cổ tử cung trên âm đạo và thành bên âm đạo.
Cách lỗ trong cổ tử cung khoảng 1,5cm, phần gần hơn ở bên trái là vị trí bắt chéo của động mạch tử
cung và niệu quản. Động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản ngay trước khi niệu quản cắm
vào bằng quang. (hình 12A, 12B)
Hình 12A. Liên quan của niệu quản với động mạch tử cung
3.2.5. Cấu trúc
3.2.5.1. Thân: Phần thân gồm 3 lớp từ ngoài vào trong:
• Thanh mạc: Là lớp màng bao bọc toàn bộ tử cung ngoài trừ thành bên. Lớp phúc mạc này bám
chặt vào lớp cơ bên dưới.
• Lớp cơ: được cấu tạo bởi các bó sợi cơ trơn dày, được giữ bởi mô liên kết, và được đan chéo với
nhau theo nhiều hướng. Tuy nhiên, trong thai kỳ, có thể xác định được 03 lớp riêng biệt: sợi cơ dọc
ở ngoài, ở giữa là những lớp cơ đan chéo nhau ở trong là lớp cơ vòng.
Hình 12B. Liên quan của niệu quản với động mạch tử cung
• Nội mạc: Lớp niêm mạc lót bên trong buồng tử cung gọi là nội mạc tử cung. Do không có lớp
dưới niêm mạc nên lớp niêm mạc dính chặt vào lớp cơ. Nó bao gồm tổ chức đệm và biểu mô bề
mặt. Biểu mô bề mặt là lớp biểu mô trụ có lông. Tổ chức đệm gồm tế bào đệm, tuyến nội mạc và
thần kinh. Các tuyến gồm ống đơn, bao phủ bởi biểu mô trụ tiết không có lông chuyển, xuyên qua
mô đệm và đôi lúc xâm nhập vào lớp cơ tử cung. Tất cả các thành phần này thay đổi trong suốt chu
kỳ kinh nguyệt. Nội mạc tử cung biến đổi thành màng rụng khi mang thai.
3.2.5.2. Cổ tử cung – Cổ tử cung cấu tạo chủ yếu bởi mô xơ liên kết. Các sợi cơ trơn chiếm khoảng
10-15%. Chỉ có phần bề mặt phía sau mới được bao phủ bởi phúc mạc. Lớp nhầy bao quanh bên
trong cổ tử cung là biểu mô trụ đơn với lớp tế bào đáy có nhân và lớp nhầy bao quanh tuyến là các
tế bào trụ chế tiết không có lông chuyển. Phần cổ tử cung âm đạo được phủ bởi lớp biểu mô vảy
tầng. Lớp biểu mô chuyển tiếp (giữa trụ và vảy – Squamo-columar junction) nằm ngay lỗ ngoài cổ
tử cung.
• Chế tiết: ít và chủ yếu là dịch lỏng. Các tuyến cổ tử cung chế tiết dịch có xu hướng kiềm, sệt, giàu
mucoprotein, fructose và natriclorua.
3.2.6. Mối liên quan giữa phúc mạc và tử cung
Một phần ở mặt trước-Phúc mạc bao phủ bề mặt phía trên bàng quang sau đó quặt lên mặt trước
tử cung ở vị trí lỗ trong cổ tử cung, tạo nên túi cùng bàng quang-tử cung. Phúc mạc sau đó dính
chặt với thành trước và thành sau tử cung và 1/3 trên thành sau âm đạo, rồi quặt ngược lên phủ mặt
trước trước trực tràng tạo nên túi cùng Douglas. (hình 07).
Một phần mặt bên: phúc mạc dính chặt vào thành trước, thành sau tử cung và liên tục ra hai bên
tạo nên dây chằng rộng. Bờ trên dây chằng rộng tự do, bao phủ vòi tử cung. Bờ dưới gọi là đáy dây
chằng rộng, là nơi mà hai lá phúc mạc tách ra xa và lật lên phúc mạc thành. Ở đáy dây chằng rộng,
có động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách CTC khoảng 1,5cm. Phần
dây chàng rộng ở phía trên đáy gọi là phần cánh có mạc treo buồng trứng ở phía sau, mạc treo vòi
tử cung ở trên và mạc treo tử cung ở trong dưới.
3.2.7. Dây chằng
Các dây chằng vùng chậu không phải là loại dây chằng cổ điển mà là do sự dày lên của mạc
sau phúc mạc (retroperitoneal fascia), bao gồm mạch máu, hạch lympho, dây thần kinh và mô liên
kết mỡ. Các nhà giải phẫu học gọi mạc sau phúc mạc là mạc thanh mạc (subserous fascia), trái lại
các phẫu thuật viên gọi lớp mạc này là mạc nội chậu (endopelvic fascia). Mô liên kết ở gần thành
bên và cổ tử cung nhiều và chắc[1].
3.2.7.1. Dây chằng rộng
Dây chằng rộng là hai cấu trúc có dạng như đôi cánh, trải dài từ thành bên tử cung đến thành
bên chậu (hình 13A và B). Mỗi dây chằng rộng gồm một nếp phúc mạc gồm hai lớp. Lớp trước và
sau của nếp này gọi là lá trước và lá sau. Để tạo nên dây chằng rộng, nếp phúc mạc này bao phủ các
cấu trúc trải dài từ mỗi bên sừng tử cung. Phúc mạc che phủ vòi tử cung được gọi là mạc treo vòi tử
cung (mesosalpinx), bao phủ dây chằng riêng buồng trứng (ovarian ligament) được gọi là mạc treo
buồng trứng (mesovarium), bao phủ dây chằng tròn gọi là mạc treo tử cung (mesoteres). Phúc mạc
trải dài dưới phần cuối của vòi tử cung (tua vòi) về phía thành bên chậu tạo nên dây chằng treo
buồng trứng (suspensory ligament) hay dây chằng thắt lưng buồng trứng (infundibulopelvic
ligament). Dây chằng này chứa thần kinh và mạch máu buồng trứng và trong thai kỳ các mạch máu
này lớn lên rất nhiều, đặc biệt là đám rối tĩnh mạch, trong đó đường kính của cuống mạch buồng
trứng tăng từ 0,9cm đến 2,6cm lúc thai đủ tháng[7].
Bên trong dây chằng rộng là các cấu trúc sau: vòi tử cung; buồng trứng và dây chằng tròn;
niệu quản; động tĩnh mạch buồng trứng và tử cung; các di tích của ống cận trung thận, thể Wolff và
hai dây chằng phụ; mạc treo buồng trứng và mạc treo vòi trứng[1].
3.2.7.2. Dây chằng tròn
Dây chằng tròn bao gồm các mô sợi và sợi cơ. Nó bám từ góc bên của đáy tử cung, chạy qua
dây chằng rộng đến thành bên chậu (hình 13C). Dây chằng tròn bắt chéo tĩnh mạch chậu ngoài và đi
vào ống bẹn và tận cùng ở phần trên của môi lớn âm hộ cùng bên. Ở thai nhi, cùng với dây chằng
tròn, phúc mạc nhô vào ống bẹn giống như hình một ngón tay gọi là ống Nuck. Nhìn chung, ống
này bị bít lại khi trưởng thành[1]. Động mạch Sampson, một nhánh của động mạch tử cung chạy
trong dây chằng tròn. Ở phụ nữ không mang thai, dây chằng tròn có đường kính 3-5mm. Trong thai
kỳ, dây chằng tròn phát triển nhiều về cả chiều dài và đường kính[7].
Hình 13A. Dây chằng rộng nhìn từ phía sau. Chú ý, có nhiều cấu trúc bên trong dây chằng
rộng. Chú ý mặt sau của nếp trực tràng tử cung hay còn gọi là túi cùng Douglas [7]
Hình 13B. Dây chằng rộng nhìn từ phía trước
3.2.7.3. Dây chằng bên cổ tử cung (Cardinal ligament)
Dây chằng bên cổ tử cung (cardinal ligament) hay còn gọi là dây chằng ngang cổ tử cung
(transverse cervical ligament) hay dây chằng Mackenrodt đi từ bờ bên cổ tử cung và âm đạo đến
thành chậu. Dây chằng này tạo nên đáy của dây chằng rộng. Bên trong dây chằng có mạch máu và
các sợi cơ trơn. Dây chằng bên cổ tử cung giúp duy trì vị trí giải phẩu của của tử cung, cổ tử cung
và phần trên âm đạo[1].
Hình 13C. Dây chằng tròn và dây chằng riêng buồng trứng
3.2.7.4. Dây chằng tử cung- cùng (uterosacral ligamnets)
Dây chằng tử cung cùng đi từ phần trên của cổ tử cung ở phía sau đến đốt sống cùng thứ ba.
Dây chằng này bao gồm mô liên kết, các cuống nhỏ mạch máu và thần kinh và một ít cơ trơn. Được
bao phủ bởi phúc mạc, dây chằng này tạo nên ranh giới bên của túi cùng Douglas. Dây chằng này
có vai trò nâng đỡ cho cổ tử cung[1],[7].
2.2.7.5. Chu cung (parametrium)
Chu cung là thuật ngữ được dùng để miêu tả mô liên kết nằm gần và bên tử cung trong dây
chằng rộng. Mô cạnh tử cung (paracervical tissues) là mô nằm gần cổ tử cung, trong khi đó mô
cạnh âm đạo (paracolpium tissues) là mô nằm bên thành âm đạo[7].
3.2.8. Mạch máu
• Động mạch: nguồn cấp máu từ động mach tử cung mỗi bên. Động mạch xuất phát trực tiếp từ
nhánh trước của động mạch chậu trong hoặc thường đi chung với động mạch bàng quang trên. Các
nguồn khác là từ động mạch buồng trứng và âm đạo (hình 14).
Hình 14. Động mạch cấp máu cho cơ quan sinh sản[1]
• Tĩnh mạch: hệ thống tĩnh mạch tương tự với động mạch và hội lưu về tĩnh mạch chậu trong.
• Hệ bạch huyết:
• Thân (1) Từ đáy đến phần trên thân tử cung dẫn lưu về nhóm tuyến trước động mạch chủ hoặc
cạnh động mạch chủ (2) Phần sừng dẫn lưu về tuyến bẹn nông theo dây chằng tròn (3) phần thân
dưới dẫn lưu về nhóm động mạch chậu ngoài.
• Cổ tử cung - ở mỗi bên dẫn lưu về (1) nhóm động mạch chậu ngoài, hạch lympho bịt một cách
trực tiếp hay thông qua hạch bạch huyết cạnh cổ tử cung (2) nhóm động mạch chậu trong (3) nhóm
cùng.
• Thần kinh: chi phối chính bởi hệ giao cảm và một phần từ hệ phó giao cảm. Hệ giao cảm từ
nhánh ngực T5 T6 (vận động) và T10 đến thắt lưng L1 (cảm giác). Sự phân bố cảm giác đau bản thể
của tử cung ở vùng bụng được cung cấp bởi T10 đến L8. Hệ phó giao cảm có ở mỗi bên thông qua
thần kinh chậu gồm các sợi vận động và cảm giác từ S2, S3,S4 và nhóm hạch hạ vị (ganglia of
Frankenhauser)[4],[6].
3.2.9. Nguồn gốc: tử cung phát triển từ phần hòa nhập theo chiều dọc của 2 ống cận trung thận.
3.2.10. Ứng dụng lâm sang
Âm đạo bám vào cổ tử cung theo một một hình tròn chếch, từ vị trí này, cổ tử cung được chi
thành phần trên-tức là phần trên âm đạo và phần dưới-tức phần dưới âm đạo. Đoạn cổ tử cung trên
âm đạo được phúc mạc phủ ở phía sau, và mô liên kết mỡ lỏng lẽo ở dây chằng rộng, phía trước và
bên.
Kênh cổ tử cung hình thoi, với đường kính rộng nhất ở giữa. Chiều dài và rộng rất thay đổi,
thường là 2,5-3cm chiều dài và 7-8mm ở điểm rộng nhất. Độ rộng kênh cổ tử cung thay đổi theo
từng quãng đời của người phụ nữ cũng như sự thay đổi hormone. Phần lớn trong dân số, lỗ ngoài cổ
tử cung hướng về thành sau âm đạo. Ở những phụ nữ chưa sinh con, lỗ ngoài nhỏ và tròn. Nó sẽ hở
và rộng ra tỉ lệ thuận theo số lần sinh đường âm đạo. Khi cổ tử cung bị rách, sẹo để lại sẽ có hình bè
ngang hoặc hình sao.
Niêm mạc kênh cổ tử cung ở người chưa sinh con có nếp gấp theo đường dọc, được gọi là
nếp gấp chân vịt (plicae palmatae) với các nhánh nếp gấp thứ cấp được chia từ nếp gấp chính (arbor
vitae). Những nếp gấp này tạo nên một hình ảnh giống xương cá mòi, sẽ biến mất khi sinh thường.
Mạch máu chính chung cấp cho cổ tử cung nằm ở thành bên ở vị trí 3h và 9h. Vì vậy, một
mũi khâu số 8 sâu qua lớp niêm mạc âm đạo vào nhu mô cổ tử cung tại vị trí 3h và 9h có thể giúp
giảm chảy máu khi thực hiện thủ thuật-chằng hạn như sinh thiết cổ. Nếu bác sĩ phụ khoa cố gắng
khâu cầm máu âm đạo đoạn cao ở túi cùng âm đạo, có thể làm tổn thương đạn xa niệu quản ngay
trước khi nó cắm và bàng quang.
Vùng chuyển tiếp cổ tử cung (transformation zone) là một ranh giới giải phẫu quan trọng
cho nhà lâm sàng. Vùng này có sự chuyển tiếp giữa biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ. Hầu hết cái
tổn thương dạng loạn sản đều xảy ra tại đây. Vị trí vùng chuyển tiếp-trong mối liên quan với trục
dọc cổ tử cung, phụ thuộc vào tuổi và hormone. Ở tuổi trẻ, vùng chuyển tiếp có xu hướng nằm ra
ngoài phần cổ tử cung: gọi là lộn tuyến (ectropion). Đây là dấu hiệu bình thường, đặc biệt ở phụ nữ
có thai. Khi lớn tuổi, vùng chuyển tiếp di chuyển lên phần cao hơn của kênh cổ tử cung
Cổ trong cổ tử cung giàu đầu mút dây thần kinh. Đôi khi, người phụ nữ có có phản ứng phế
vị (vasovagal response) khi đang thực hiện các thủ thuật trong buồng tử cung bằng dụng cụ đưa qua
cổ tử cung. Khi đưa các dụng cụ thủ thuật vào buồng tử cung, các monitoring theo dõi sẽ có xu
hướng cho thấy nhịp tim chậm ở một vài phụ nữ. Sự phân bố thần kinh cảm giác của cổ ngoài cổ tử
cung không giống như da hay phần cổ trong cổ tử cung là tập trung hay cho cảm giác dị cảm. Vì
vậy, khi làm các thủ thuật như đốt lạnh hoặc nhiệt ở phần cổ ngoài cổ tử cung, bệnh nhan không có
cảm giác khó chịu.
Sự dẫn lưu bạch huyết của CTC đã được mô tả ở phần trước. Tương nhự như các bệnh lý
ung thư khác, xác định hạnh lính gác (sentinel lymph node-SNL) và sinh thiết trong ung thư cổ tử
cung đang thay thế các phương pháp bóc hạch truyền thống khác sẽ giảm được biến chứng, đặc biệt
là phù bạch mạch (lymphedema). Xác định hạch lính gác trong ung thư cổ tử cung được mô tả đầu
tiên vào năm 1999 bởi Echt và cộng sự, khi tiêm vào 13 bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn sớm với
chất chỉ thị màu xanh lymphazurin và có 15% trường hợp xác định được hạch lính gác (Echt, 1999).
Kỹ thuật này được cải tiến qua từng năm và dùng kỹ thuật hình ảnh huỳnh quang và chất
indocyanine green (ICG) với kết quả 85-90% trường hợp chỉ ra được hạch SLNs.
Những dải sau của cơ nâng hậu môn vòng quanh trực tràng tại chỗ tiếp nối của nó với ống
hậu môn, tạo thành một góc gập, tăng cường khả năng kiểm soát đại tiện. Phẫu thuật sửa chữa các
sai lệch hoặc rách cân trực tràng âm đạo và cơ nâng-một biến chứng của sinh ngã âm đạo, là kỹ
thuật quan trọng khi khâu phục hồi thành sau âm đạo. Vị trí bình thường của các cơ quan trong tiểu
khung phụ thuộc vào cơ chế hỗ trợ hiệp đồng của mạc chậu và các cơ. Sinh đường âm đạo đôi lúc
ảnh hưởng đến chức năng của cơ thắt hậu môn. Nguyên nhân của vấn đề này có thể là do tổn
thương trực tiếp của các cơ sàn chậu hoặc tổn thương thần kinh thẹn cũng như dây thần kinh trước
cùng (thần kinh cơ nâng hậu môn) trong quá trình chuyển dạ và sổ thai.
Dây chằng tròn là một mốc giải phẫu quan trọng – là vị trí rạch đầu tiên của phúc mạc thành
để tiếp cận khoang sau phúc mạc. Việc quan sát trực tiếp đường đi sau phúc mạc của niệu quản là
bước quan trọng trong nhiều phẫu thuật vùng chậu như lạc nội mạc tử cung, viêm khung chậu, u
phần phụ lớn (large adnexal masses), u dây chằng rộng, bệnh lý ác tính vùng chậu. Có thể nhầm
nang ống Nuck với thoát vị bẹn gián tiếp. Khi khoang bụng có lượng dịch lớn, hai môi lớn có thể
phù lên vì sự thông thương của ống Nuck[1].
Mặc dù động mạch chậu ngoài và các nhánh của nó không cấp máu trực tiếp cho các tạng
trong chậu, nhưng nó là các mốc giải phẫu rất quan trọng trong phẫu thuật. Trên thực tế, động mạch
chậu ngoài cho nhánh bịt trong 15-20% trường hợp, cần phải cân nhắc khi bóc hạch ở hố bịt trong
phẫu thuật ung thư triệt để. Động mạch chậu ngoài cũng cho nhánh động mạch hạ vị dưới, là cấu
trúc giải phẫu cần phải tránh khi phẫu thuật nội soi.
Trong một vài tính huống lâm sàng chảy máu tiểu khung, cần phải thắt động mạch hạ vị. Bởi
vì có sự bàng hệ tuần hoàn, nên thủ thuật này không gây thiếu máu cho các tạng trong khung chậu
mà chỉ làm giảm tình trạng xuất huyết do giảm được áp lực động mạch. Ngoài việc thắt động mạch
hạ vị, có thể thắt các vị trí nối thông giữa động mạch buồng trứng và tử cung. Thắt ở vị trí cuối
động mạch buồng trứng (dây chằng tử cung-buồng trứng) sẽ duy trì được cấp máu trực tiếp đến
buồng trứng và giảm thiểu tối đa khả năng thoái hóa buồng trứng có thể xảy ra sau thắt các mạch
máu trong dây chằng thắt lưng buồng trứng (infundibulopelvic ligament). Thuyên tắc động mạch tử
cung là một biện pháp thay thế thắt mạch máu. Một catheter được đưa vào động mạch dưới màn
hình tăng sang và bơm một phân tử nhỏ vào để cầm máu ở những mạch máu đang chảy. Đây là một
biện pháp ít xâm lấn hơn và có thể bảo tồn khả năng sinh sản. Một trong những bệnh lý hiếm gặp là
dị dạng bẩm sinh động tĩnh mạch trong khung chậu nữ. Hầu hết các dị dạng này được điều trị bằng
cách làm thuyên tắc mạch và sau đóthắt mạch máu qua phẫu thuật.
Những hiểu biết chính xác về hệ bạch huyết vùng chậu thật sự quan trọng đối với nhà phẫu
thuật ung thư phụ khoa trong công việc xác định sự lan tỏa của bệnh lý ác tính vùng chậu. Phẫu
thuật bóc hạch chủ và chậu đòi hỏi sự hiểu biết chính xác về giải phẫu bình thường cũng như bất
thường về hệ tiết niệu và mạch máu. Thực tế, hầu hết các hạch di căn xuất phát từ ung thư buồng
trứng có xu thế hướng lên trên. Điều này giải thích vai trò quan trọng của việc lấy hạch cạnh chủ
trong việc định giai đoạn ung thư buồng trứng và tử cung. Trong ung thư âm hộ, bạch huyết dẫn lưu
thường chỉ một bên phía tổn thương. Nhưng có thể lan sang bên kia nếu tổn thương ở đường giữa,
hoặc gần đường giữa của khung chậu. Vì vậy, lấy được hạch 2 bên là cần thiết cho sang thương ở
đường giữa, mặc dù hầu hết ung thư âm hộ có kích thước <4cm có thể kiểm soát được bằng định và
sinh thiết hạch lính gác. Điều này giúp thể hạn chế được bóc hạch rộng rãi và giảm các biến chứng
hơn. Thường thì hạch lính gác trong ung thư âm hộ được tìm thấy ở dưới hoặc cạnh lỗ bịt.
Chảy máu tiểu khung- thường từ tĩnh mạch, là biến chứng cấp tính thường gặp nhất trong
bóc hạch bởi vì hầu hết các hạch vùng chậu có giải phẫu gần các mạch máu lớn. Hình thành nang
bạch huyết sau phúc mạc là biến chứng mãn tính thường gặp, liên quan tới việc bóc hạch triệt để.
Trong nhiều năm, người ta tin rằng các hạch đùi nông dẫn lưu về một hạch lính gác gọi là
hạch Cloquet. Trong hệ thống phân loại được giới thiệu hiện nay, hạch Cloquet là một trong các
hạch giữa và xa nhất của nhánh chậu ngoài. Hạch Cloquet giờ chỉ là quá khứ, bởi vì sự hiểu biết đó
không còn đúng về giải phẫu và lâm sàng nữa.
Trong phẫu thuật mổ hở cắt tử cung, một biến chứng ít gặp nhưng đôi lúc là vấn đề đối với
nhà phẫu thuật phụ khoa là tổn thương thần kinh đùi. Thần kinh đùi có thể bị tổn thương do áp lực
của dụng cụ banh bụng lên vị trí nơi gần chỗ thần kinh đùi đi xuyên cơ psoas. Trong phẫu thuật
đường âm đạo, thần kinh này có thể tổn thương do cố gắng dạng đùi bệnh nhân ở tử thế sản khoa vì
sẽ bị căng và đè nén do đường đi thần kinh đùi là dưới dây chằng bẹn.
Trong phẫu thuật vùng chậu, khi kéo tử cung lên, dây chằng tử cung cùng và dây chằng
ngang cổ tử cung sẽ hiện rõ. Có một khoảng tự do khoảng 2-4cm dưới bờ trên của dây chằng rộng.
Khoang này không có mạch máu, 2 mặt của dây chằng rộng áp sát nhau. Phẫu thuật viên thường tận
dụng nơi này để cặp sự nối thông giữa động mạch tử cung và động mạch buồng trứng.
Phần chu cung và túi cùng Douglas là các mốc phẫu quan trọng trong nhiễm trùng tiểu
khung tiến triển, cũng như các tổn thương tân sinh. Nhiễm trùng tử cung, ung thư cổ tử cung và ung
thư nội mạc tử cung có thể thâm nhập và nhu mô cổ tử cung hoặc cơ tử cung và sau đó thâm nhập
thứ phát vào các mô liên kết lỏng lẻo của chu cung.
Túi cùng Douglas dễ tiếp cận trong các thủ thuật đường âm đạo. Mở túi cùng sau thường
được chỉ đinh để dẫn lưu áp xe tiểu khung xảy ra tại Douglas.
Khi các khoang cạnh trực tràng, cạnh bàng quang được bộc lộ và tử cung được nhấc lên thẳng
đứng, các cấu trúc giải phẫu bao gồm niệu quản, động mạch chậu trong và ngoài, hố bịt, các dây
chằng ngang cổ tử cung và động mạch tử cung sẽ được bộc lộ rõ.
Nhiều phụ nữ bị sa tử cung kèm sa ruột, là do sự thoát vị của ruột giữa hai dây chằng tử
cung cùng. Đôi khi, túi cùng Douglas bị bít hoàn toàn bởi quá trình viêm lien quan đến lạc nội mạc
tử cung hoặc bệnh lý ác tính tiến triển.
3.3. Vòi tử cung
Gồm 2 vòi tử cung, dài khoảng 10cm, nằm ở giữa ¾ phía trên bờ tự do của dây chằng rộng.
Mỗi vòi có 2 lỗ mở, một lỗ thông vào buồng tử cung ở góc bên gọi là lỗ tử cung ( uterine opening)-
có đường kính 1mm, lỗ còn lại ở phần bên cuối cùng của vòi gọi là lỗ chậu (pelvic opening) hoặc lỗ
bụng (abdominal opening) vòi tử cung có đường kính khoảng 2mm[4],[6].
3.3.1. Thành phần: gồm 4 phần.
(1) Trong cơ hoặc kẽ: nằm trong cơ tử cung, dài 1,25cm và đường kính 1mm
(2) Eo – Hầu như là thẳng với chiều dài khoảng 3-4cm, đường kính 2mm,
(3) Bóng-là một phần ngoằn ngoèo dài 5cm. Dưới bóng vòi giữa hai lá dây chằng rộng là vật trên
buồng trứng (Epoophron)- di tích của vật trung thận (hình 15).
(4) Phễu rộng, dài 1,25cm với đường kính tối đa 6mm. Lỗ bụng của vòi tử cung được bao quanh
bởi các tua vòi (fimbriae), trong đó tua dài nhất gọi là tua buồng trứng (ovarian fimbria) dính vào
đầu vòi của buồng trứng. (hình 16)
3.3.2. Cấu trúc: gồm 3 lớp
(1) Thanh mạc: là phúc mạc của dây chằng rộng, bao phủ toàn bộ bề mặt vòi tử cung ngoại trừ chỗ
nối với mạc treo vòi trứng
(2) Cơ: gồm 2 lớp với cơ dọc ở ngoài và cơ vòng bên trong,
(3) Niêm mạc: gồm 3 loại tế bào khác nhau và được sắp xếp thành các nếp gấp dọc. Biểu mô lót
trên một màng lưới mỏng giàu mạch máu của mô liên kết. Lớp niêm mạc được bao phủ bởi:
(i) Tế bào biểu mô trụ có lông chuyển: đây là nhóm tế bào chiếm ưu thế tại phần cuối của vòi-nơi
gần với buồng trứng. Tế nào này gồm 25% số lượng tế bào niêm mạc
(ii) Tế bào trụ tiết: hiện diện ở phần eo, và bao gồm 60% tế bào biểu mô
(iii) Tế bào đệm (Peg cells) được tìm thấy ở phần giữa 2 tế bào trên. Chúng là sự biến đổi của các
tế bào chế tiết.
Hình 15. Cắt nửa tử cung và vòi tử cung 01 bên để quan sát các phần khác nhau của VTC [6]
3.3.3. Chức năng: Những chức năng quan trọng nhất của vòi trứng là (1) Vận chuyển giao tử
(gametes) (2) tạo sự thuận lợi cho sự thụ tinh và đảm bảo sự tồn tại của hợp tử nhờ vào sự chế tiết.
3.3.4. Cấp máu: Mạch máu cung cấp từ tử cung và buồng trứng. Tĩnh mạch dẫn lưu từ các đám rối
tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus) vào tĩnh mạch buồng trứng.
Bạch huyết: Dẫn lưu theo các mạch buồng trứng về nhóm hạch cạnh động mạch chủ.
Thần kinh chi phối: Thần kinh chi phối tách từ các nhánh của tử cung và buồng trứng.
3.3.5. Nguồn gốc: vòi tử cung phát triển từ phần trên của ống cận trung thận đã được hòa nhập theo
chiều dọc vào khoảng tuần thứ 6-10.
Hình 16. Cơ quan sinh dục trong của nữ[3].
3.3.6. Ứng dụng lâm sàng
Hầu hết các trường hợp thai lạc chỗ xảy ra tại VTC. Cơn đau bụng và chậu cấp ở phụ nữ bị
thai lạc chỗ được cho là do xuất huyết. Hầu hết các trường hợp chảy máu ồ ạt liên quan đến thai lạc
chỗ xảy ra khi vị trí làm tổ là đoạn kẽ của VTC.
Đoạn eo VTC thường là vị trí được chọn để đặt các dụng cụ gây tắc vòi như clip để triệt sản
nữ. Vòi bên phải sát ngay ruột thừa, nên trên lâm sàng sẽ khó phân biệt giữa viêm vòi tử cung và
ruột thừa viêm.
Mạc treo VTC ở phần bóng rộng, vì vậy đây là phần dễ bị xoắn nhất, gây hoại tử phần bóng
vòi. Những nang cạnh vòi và buồng trứng có thể đường kính lên đến 5-10cm, và đôi khi có thể
nhầm với u nang buồng trứng trước phẫu thuật.
Mặc dù cấu trúc của một cơ thắt tại phần nối tử cung- VTC chưa được xác định rõ ràng,
nhưng sự tắc nghẽn sinh lý tạm thời có thể quan sát được trên phim chụp tử cung vòi tử cung (HSG
hysterosalpingography). Để loại bỏ hiện tượng tắc tạm thời này, có thể dung giảm đau đường tĩnh
mạch, tê quanh CTC.
3.4. Buồng trứng
Buồng trứng là một cặp tuyến giới tính hay còn gọi là tuyến sinh dục nữ có liên quan đến (i)
sự trưởng thành, dự trữ tế bào mầm và phóng noãn, (ii) tổng hợp steroid. Mỗi tuyến có hình bầu dục
và màu xám hồng, bề mặt bị sẹo trong suốt thời kỳ sinh sản. Kích thước: dài 3cm, rộng 2cm và dày
1cm. Mỗi buồng trứng có 2 đầu: đầu vòi (tubal end) và đầu tử cung (uterine end), 2 bờ: bờ mạc treo
và bờ tự do ở phía sau, 2 mặt: mặt trong (medial surface) và mặt ngoài (lateral surface).
Buồng trứng là cơ quan nằm trong ổ phúc mạc. Ở những người phụ nữ chưa sinh đẻ
(nullipara), buồng trứng nằm trong hố buồng trứng tại thành bên của khung chậu. Buồng trứng gắn
với mặt sau dây chằng rộng bởi mạc treo buồng trứng (mesovarium), với thành bên chậu bởi dây
chằng treo buồng trứng (dây chằng thắt lưng buồng trứng- infundibulopelvic ligament), với tử cung
bởi dây chằng riêng buồng trứng (ovarian ligament) hay còn gọi là dây chằng tử cung-buồng trứng.
3.4.1. Liên quan:
Mạc treo buồng trứng (Mesovarium) hay bờ trước: là nếp gấp của phúc mạc từ lá sau của dây
chằng rộng đính vào bờ trước, thông qua đó, động mạch và thần kinh buồng trứng đi vào rốn buồng
trứng.
Bờ sau: Bờ sau tự do, liên quan với đoạn bóng vòi tử cung. Bờ sau ngăn cách niệu quản và động
mạch chậu trong bởi phúc mạc.
Mặt trong (medial surface): liên quan với các tua của phễu vòi tử cung.
Mặt ngoài (lateral surface): nằm sát với thành bên thành chậu hông, trong một hố lõm gọi là hố
buồng trứng.
Hố buồng trứng được giới hạn: Hố buồng trứng liên quan phía trên với động mạch chậu ngoài,
phía sau với niệu quản và động mạch chậu trong, hai bên với phúc mạc chia tách mạch máu và thần
kinh bịt (hình 17).
Hình 17. Các cấu trúc ở thành bên chậu của hố buồng trứng[6]
3.4.2. Cấu trúc:
Buồng trứng được bao bọc bởi lớp tế bào khối đơn được gọi là “biểu mô mầm” (germinal
epithelium). Cấu trúc bên trong tuyến gồm 2 lớp với vỏ ở ngoài và tuỷ bên trong.
Phần vỏ: bao gồm các tế bào đệm dày đặc lại bên dưới lớp biểu mô mầm tạo nên lớp vỏ trắng
(tunica albuginea). Trong suốt thời kỳ sinh sản (tức là từ lúc dậy thì đến mãn kinh) lớp vỏ ngoài
được khảm lên bề mặt bởi các cấu trúc nang trứng, được gọi là những đơn vị chức năng của buồng
trứng, với những pha phát triển khác nhau của chúng. Đây cũng là nơi liên quan đến việc sản xuất
hormone sinh dục và sự phóng noãn. Cấu trúc này gồm có: nang sơ cấp, nang thứ cấp (nang
trưởng thành), nang Graafian và hoàng thể (corpus luteum). Hoàng thể teo nhỏ thành cấu trúc nang
thoái triển hay còn gọi là bạch thể (corpus albican) (hình 18).
Hình 18. Cấu trúc mô học của buồng trứng[4]
Phần tuỷ: cấu tạo bởi mô liên kết lỏng lẻo, một ít cơ (instriped muscles-cơ không có bao cơ), mạch
máu và thần kinh. Có một ít nhóm tế bào gọi là tế bào rốn (hilus cell)-tương tự như tế bào kẽ
(interstitial cell) ở tinh hoàn.
3.4.3. Cấp máu
Động mạch tách từ động mạch buồng trứng, một nhánh của động mạch chủ bụng.
Tĩnh mạch: đi theo động mạch, tạo nên đám rối hình dây leo (pampiniform plexus) ở gần rốn
buồng trứng. Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn tĩnh mạch buồng trứng
trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. Một phần máu tĩnh mạch từ nhau thai dẫn lưu về tĩnh mạch buồng
trứng, vì vậy có thể gây nên viêm tắt huyết khối trong thời kỳ hậu sản (puerperium).
Bạch huyết: Theo các mạch máu buồng trứng dẫn lưu về nhóm hạch cạnh động mạch chủ.
Thần kinh chi phối: Thần kinh giao cảm đi xuống dọc theo động mạch buồng trứng tách ra từ T10.
Buồng trứng nhạy cảm với cảm giác ép bằng tay.
3.4.4. Sự phát triển của buồng trứng
Buồng trứng ở nữ giới tương đương với tinh hoàn ở nam giới. Cà hai tuyến sinh dục đều bắt đầu
phát triển khi mào sinh dục được hình thành vào khoảng tuần thử 5 của phôi. Sự hình thành và phát
triền của cảc dải sinh dục nguyên phát vào mào sinh dục tạo ra phần vỏ và phần tủy của tuyến sinh
dục trung tính.
Tể bào mầm nguyên thủy, sau này sẽ phát triển thành giao tử xuất hiện trên thành của túi noàn
hoàng vào khoảng tuần thứ 3 cùa phôi. Từ vị trí này các tế bào mầm nguyên thủy di chuyển vào
mào sinh dục và gẳn vào các dây sinh dục nguyên phát vào tuần thứ 6 của phôi.
Nếu tế bào mầm nguyên thủy không di chuyển vào mào sinh dục được, buồng trứng không
thể hình thành. Vào tuần thứ 7 nếu phôi có mang nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục trung tính biệt hóa
thành tinh hoàn. Ngược lại, khỉ không có nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục trung tính sẽ biệt hỏa
thành buồng trứng, tuy nhiên, chỉ đến 12 - 16 tuần phôi, buồng trứng mới có đây đủ các đặc tính và
là buồng trứng hoàn chỉnh.
3.4.5. Ứng dụng lâm sàng
Kích thước bình thường của buồng trứng trong độ tuổi sinh đẻ và hậu mãn kinh rất quan
trọng trong thực hành lâm sàng. Trước mãn kinh, một buồng trứng bình thường chiều dài có thể lên
đến 5cm. Vì vậy, một nang cơ năng nhỏ có thể làm cho đường kính buồng trứng lên đến 6-7cm.
Ngược lại, một buồng trứng teo nhỏ ở thời kì hậu mãn kinh thường khó sờ thấy khi khám trong.
Cần nhấn mạnh rằng, buồng trứng và chu cung không có thụ thể đau và áp suất. Vì thế, khi
khám trong thường quy bằng 2 tay thì bệnh nhân sẽ không cảm thấy khó chịu.
Sự liên quan cận kề về mặt giải phẫu của buồng trứng, hố buồng trứng và niệu quản rất quan
trọng khi phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung nặng hoặc viêm tiểu khung. Xác định được đường
đi của niệu quản là rất quan trọng, giúp dễ dàng tách được vỏ buồng trứng có dính vào phúc mạc và
các cấu trúc lân cận, nhằm hạn chế tổn thương niệu quản và các vết tích buồng trứng còn lại sau
phúc mạc. Phẫu thuật cắt buồng trứng dự phòng được thực hiện ở thời điểm phẫu thuật vùng chậu ở
nhiều phụ nữ quanh tuổi mãn kinh và sau mãn kinh. Đôi lúc, cắt buồng trứng 2 bên qua đường âm
đạo sẽ khó hơn so với đường bụng hoặc nội soi. Cắt buồng trứng đường âm đạo có thể dễ dàng hơn
khi xác định được các mốc giải phẫu , tương tự như mổ đường bụng- nghĩa là tách biệt rõ ràng khi
cặp dây chằng tròn và dây chằng thắt lưng buồng trứng (infundibulopelvic ligament)[1].
4. CƠ VÀ MẠC LIÊN QUAN ĐẾN CÁC CƠ QUAN VÙNG CHẬU
Nhóm cơ quan trọng nhất nâng đỡ các tạng vùng chậu là cơ nâng hậu môn, tạo nên sàn
chậu. Các cơ nhỏ tại đáy chậu cũng đóng góp nhiều chức năng không kém.
4.1. SÀN CHẬU (pelvic floor)
Sàn chậu hay còn gọi là hoành chậu (pelvic diaphragm) là một nhóm cơ phân khung chậu
(pelvic cavity) với đáy chậu giải phẫu, là giới hạn dưới của khoang bụng chậu (abdominopelvic
cavity) và giới hạn trên của đáy chậu. Đây là lớp mạc và cơ rộng hình phếu trải dài từ xương mu
(symphysis pubis) đến xương cụt (coccyx) và từ thành chậu bên này đến thành chậu bên kia. Các cơ
chính của sàn chậu là cơ nâng hậu môn và cơ cụt (hình 19A và B). Mạc nội chậu (endopelvic fascia)
là một thuật ngữ khác thường được dùng thay thế hoành chậu. Hoành chậu bao gồm collagen, mô
đàn hồi và các cơ. Các cơ của hoành chậu đan xen lẫn nhau để tạo ra sức mạnh nâng đỡ các tạng
trong khung chậu. Lớp cơ liên tục này bao quanh phần cuối của niệu đạo, âm đạo và trực tràng[1].
Hình 19A. Sàn chậu
Hình 19B. Hoàng chậu nhìn từ trên. Lớp mạc cơ hình phếu này gồm cơ nâng hậu môn
và cơ cụt[1]
Cơ nâng hậu môn gồm 03 cơ là cơ cơ mu cụt (pubococcygeus), cơ chậu cụt
(iliococcygeus), cơ mu trực tràng (puborectalis). Cơ mu cụt cũng còn được gọi là co mu tạng
(pubovisceral muscle) và được phân chia dựa trên bám tận (insertion) và chức năng của nó, bao
gồm cơ mu âm đạo (pubovaginalis muscle), cơ mu đáy chậu (puboperinealis muscle) và cơ mu hậu
môn (puboanalis muscle) bám vào âm đạo, trung tâm gân đáy chậu (perineal body) và hậu môn [7]
(hình 20).
Hình 20. Cơ nâng hậu môn nhìn từ trên[4]
Cơ cụt là cơ hình tam giác nằm giữa gai ngồi và xương cụt.
4.2. CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN ĐẾN SÀN CHẬU
4.2.1. Mặt trên: liên quan với các thành phần sau:
(1) Tạng trong khung chậu: từ trước ra sau là bàng quang, âm đạo, tử cung và trực tràng (2) Mô tế
bào vùng chậu giữa phúc mạc vùng chậu và mặt trên cơ nâng hậu môn (3) Niệu quản: nằm trên sàn
chậu, liên quan với thành bên của vòm âm đạo. Động mạch tử cung nằm phía trên và động mạch âm
đạo nằm phía dưới niệu quản. (4) Thần kinh khung chậu.
4.2.2. Mặt dưới liên quan với đáy chậu giải phẫu.
4.3. Thần Kinh chi phối: bởi thần kinh cùng số 4, thần kinh trực tràng dưới và nhánh đáy chậu của
thần kinh thẹn S2,3,4.
4.4. Chức năng: (1) nâng đỡ các tạng trong khung chậu - Cơ mu âm đạo tạo thành băng đeo hình
chữ U, hỗ trợ nâng đỡ âm đạo cũng như các cơ quan khác như bàng quang, tử cung. Sự yếu đi hoặc
rách băng đeo này trong chuyển dạ là nguyên nhân của sa các tạng sau này.(2) Duy trì áp lực trong
ổ bụng bằng đáp ứng có phản xạ với những sự thay đổi của nó. (3) Tạo thuận lợi cho ngôi thai xoay
theo hướng vào trong ra trước khi nó tì vào sàn chậu. (4) Cơ mu trực tràng đóng vai trò hỗ trợ với
hoạt động của cơ thắt hậu môn ngoài. (5) Cơ ngồi cụt giúp ổn định khớp cùng chậu (sacroiliac) và
khớp cùng cụt (sacrococcygeal joints). (6) Tạo nên sự vững chắc của gân trung tâm đáy chậu[4].
4.5. Sàn chậu trong quá trình mang thai và chuyển dạ
Trong quá trình mang thai, các cơ nâng hậu môn giãn ra, trở nên kém vững chắc và trở nên
sưng phồng hơn. Do giữ nước, chúng phồng lên và thụng xuống. Trong giai đoạn 2, cơ mu âm đạo
và mu trực tràng dãn ra và nhóm cơ nâng hậu môn bị kéo lên với sự tiến triển của ngôi thai ở giai
đoạn 2. Việc không giãn nở của nhóm cơ nâng hậu môn tại thời điểm cực kì quan trọng này có thể
dẫn đến những thương tổn nghiêm trọng đến cấu trúc vùng chậu. Tác dụng của sự dịch chuyển là
kéo dài ống đẻ ở duy nhất phần mềm bên dưới eo dưới. Ống đẻ mềm có xu hướng lọt sâu theo thành
bên và sau của nó, và trục đi theo trục của xương chậu[6].
5. ĐÁY CHẬU
5.1. Đáy chậu giải phẫu
Về phương diện giải phẫu, đáy chậu là vùng hình thoi được giới hạn ở trên bởi mặt dưới của
sàn chậu, bên dưới bởi phần da giữa mông và đùi, phía trước bởi xương mu, phía trước bên bởi
ngành ngồi mu (ischiopubic ramus), ụ ngồi (ischial tuberosities), phía sau bên bởi dây chằng cùng-ụ
ngồi (sacrotuberous ligaments) và phía sau bởi xương cụt[7] (hình 21). Một đường ngang nối hai ụ
ngồi chia đáy chậu thành hai tam giác: tam giác trước được gọi là tam giác niệu dục và tam giác sau
Thể đáy
gọi là tam giác hậu môn
chậu
Hình 21: Giới hạn đáy chậu nữ[2]
5.1.1. Tam giác niệu dục: có phần cuối của âm đạo và niệu đạo đi qua. Những cơ nhỏ của đáy chậu
nằm trong 2 khoang của tam giác niệu dục, đó là khoang đáy chậu nông và khoang đáy chậu sâu.
Khoang đáy chậu nông được tạo bởi lá sâu của mạc đáy chậu nông (mạc Colles) và lá dưới
của hoành niệu dục (màng đáy chậu). Bên trong khoang đáy chậu nông là cơ ngang đáy chậu nông
(superficial transverse perini), cơ hành xốp (bulbospongious) bọc quanh hành tiền đình, cơ ngồi
hang (ischiocavernous) bao quanh cuống âm vật và tuyến Bartholin (hình 22).
Hình 22. Khoang đáy chậu nông của tam giác niệu dục và tam giác hậu môn ở phía
sau. Quan sát được các cấu trúc bên trái sau khi cắt bỏ mạc Colles. Các cấu trúc bên phải sẽ
được nhìn thấy sau khi cắt bỏ các cơ nông của tam giác niệu dục [7].
Khoang đáy chậu sâu: được tạo bởi lá mạc hoành niệu dục trên và dưới gọi là dây chằng tam
giác hoặc dây chằng hoành niệu dục. Giữa các lá có một khoang khoảng 1,25cm. Bên trong khoang
đáy chậu sâu gồm các cơ sau: cơ ngang đáy chậu sâu (2 cơ) và cơ thắt niệu đạo màng. Cả 2 khoang
chứa các mạch máu và thần kinh (hình 23, 24).
Hình 23. Cơ, mạc và mô tế bào khoang đáy chậu sâu
5.1.2. Tam giác hậu môn: Không có tầm quan trọng về phương diện sản khoa. Bao gồm phần cuối
của ống hậu môn với cơ thắt hậu môn ngoài, trung tâm cơ hậu môn cụt (anococcygeal body), hố
ngồi trực tràng (ischiorectal fossa), mạch máu, thần kinh và hệ bạch huyết.
Hình 24. Khoang đáy chậu sâu của tam giác trước đáy chậu. Có thể thấy các cấu trúc bên
phải sau khi cắt bỏ màng đáy chậu. Quan sát được các cấu trúc bám vào thể trung tâm: cơ
hành hang, cơ ngang đáy chậu nông, cơ thắt ngoài hậu môn, cơ mu chậu cũng như màng đáy
chậu
5.2. Đáy chậu sản khoa (Obsetrics perineum)
Đáy chậu sản khoa (Obsetrics perineum) hay còn gọi là thể đáy chậu (perineal body) [4] hay
trung tâm gân đáy chậu (central tendon of the perineum). Đây là một khối sợi cơ hình tháp nằm ở
đường giữa chỗ tiếp nối tam giác trước và sau. Ở phần nông, cơ hành xốp, cơ ngang đáy chậu nông,
cơ thắt ngoài hậu môn hội tụ về đây. Ở sâu hơn, mạc chậu, phần cơ mu cụt, cơ thắt trong hậu môn
bám vào. Trung tâm gân đáy chậu bị rạch khi cắt tầng sinh môn (episiotomy) và bị rách trong
trường hợp rách tầng sinh môn (đáy chậu) độ III và IV[7].
Thể đáy chậu có kích thước khoảng 4x4cm với đáy được phủ bởi vùng da đáy chậu và đỉnh
nhọn tiếp nối với vách trực tràng âm đạo.
5.2.1. Các cấu trúc cơ mạc liên quan gồm:
• Mạc (1) Hai lớp của màng đáy chậu nông (supericial perineal fascia)-lớp mỡ ở nông và lớp sâu
hơn được gọi là mạc Colles, (2) lớp dưới và lớp trên của hoành niệu dục, cả 2 gộp lại gọi là dây
chằng tam giác.
• Cơ (1) Hai cơ ngang đáy chậu nông và sâu (2) cơ hành xốp (3) Phần cơ nâng của cơ mu cụt (hai
cơ), nằm tại vị trí liên kết giữa 2/3 trên và 1/3 dưới âm đạo (4) cơ thắt ngoài hậu môn (một vài sợi
cơ).
5.2.2. Tầm quan trọng: (1) hỗ trợ cơ nâng hậu môn nằm bên trên (2) Thông qua việc nâng đỡ
thành sau âm đạo đã gián tiếp nâng đỡ thành sau âm đạo và bàng quang, tử cung (3) Dễ bị tổn
thương trong chuyển dạ (4) Phải cẩn trọng khi cắt tầng sinh môn trong sinh (episitomy).
6. Hoành niệu dục (Urogenital diaphragm)
Hoành niệu dục (urogenital diaphragm), còn được gọi là dây chằng tam giác (triangular
ligament)- là một cấu trúc hình tam giác của mô sợi cơ che phủ ngõ ra vùng chậu trước, nằm giữa
khớp mu và ụ ngồi (hình 25, 26)[1]. Hiện nay, người ta còn gọi hoành niệu dục là màng sàn chậu
(perineal membrane). Sự thay đổi tên gọi phản ánh một sự hiểu biết khác nhau gần đây của cấu trúc
này. Thay vì gọi là Hoành (hai lớp mô liên kết với cơ nằm giữa), nó dường như là một tấm mô liên
kết dày. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về bản chất hoành niệu dục là một lớp cơ trải rộng ngang mức
vòm vệ và 2 cành ngồi mu (cơ ngang sàn chậu sâu) kẹp trên và dưới là 2 lớp mạc, hoặc là 3 cơ vân
nằm cạnh nhau (cơ mu niệu đạo, cơ thắt niệu đạo và cơ niệu đạo âm đạo) kèm theo một lớp mạc
(màng sàn chậu) nằm bên dưới. Dù còn tranh cãi, nhưng phương tiện chẩn đoán hình ảnh cộng
hưởng từ đã có thể minh họa rõ ràng cấu trúc vùng này.
Hình 25. Các cấu trúc nông của đáy chậu. Chú ý 02 lớp của hoành niệu dục bao phủ cơ ngang
đáy chậu nông
Màng sàn chậu chạy nối hai mặt trong của hai cành tọa mu và được xuyên qua ở đường giữa
bởi niệu đạo và âm đạo; bằng cách đính vào các cấu trúc này, nó giúp giữ chúng ở tại chỗ. Các sợi
sau của màng sàn chậu được cố định vào nút sàn chậu. Các cơ ngang chậu nông, và các cơ ngồi
hang và hành xốp nằm nông dưới màng sàn chậu chìm sâu trong các mô mềm âm hộ âm đạo; chúng
dường như ít quan trọng trong việc nâng đỡ niệu dục. Niệu đạo được giữ tại chỗ bởi hai hệ thống.
Nó được treo bởi màng sàn chậu và gắn vào xương mu, và nâng đỡ bởi mô liên kết chạy giữa rãnh
trước âm đạo và các cung gân. Milley và Nichols nghiên cứu về mô liên kết nâng đỡ của niệu đạo
và xác nhận các quan sát của Zacharin rằng hầu hết chiều dài niệu đạo được treo vào xương mu
bằng các dây chằng mu niệu đạo (pubourethral ligaments) trước, sau và giữa uốn cong, đối xứng hai
bên. Những nghiên cứu này tiếp tục cho thấy các dây chằng trước và sau được hình thành bởi
những quặt ngược của những lớp mạc dưới và trên của màng sàn chậu. Khi nghiên cứu bằng kính
hiển vi điện tử và hóa mô thần kinh (neurohistochemistry), các bó cơ trơn trong lớp mô này được
kết hợp với nhiều sợi thần kinh tự chủ. Thuật ngữ dây chằng do đó lầm lẫn, vì những cấu trúc này
chứa các yếu tố co bóp dưới sự kiểm soát của thần kinh[9].
Hình 26. Các cấu trúc nông và sâu của đáy chậu
Các cơ nông ngồi hang và hành xốp, cũng như những bó nhỏ của cơ ngang sàn chậu nông,
tạo thành mặt dưới của hoành niệu dục. Cấu trúc này nối liền khoảng trống giữa cành dưới xương
mu và nút sàn chậu, đóng kín khe niệu dục (khe cơ nâng), nâng đỡ và có tác dụng như là một cơ
thắt đầu xa âm đạo, và bới vì nó bám vào các cơ vân quanh niệu đạo, nên còn có tác dụng giúp đi
tiểu tự chủ. Cấu trúc này đồng thời cũng nâng đỡ niệu đạo xa. Tam giác hậu môn ở phía sau không
có các cấu trúc cơ ngang hay mạc ngang tương tự. Hố ngồi trực tràng là khoảng không nằm 2 bên
hậu môn bên dưới hoành chậu.
7. MẠC CHẬU
Mạc chậu được phân nhóm thành các phần bao phủ thành chậu, sàn chậu và các tạng trong
chậu.
7.1. Mạc trên thành chậu: rất dai và có dạng màng, phủ lỗ bịt trong, cơ hình lê và bám vào bờ
xương. Thần kinh chậu nằm ngoài mạc chậu, nhưng mạch máu nằm trong.
7.2. Mạc trên sàn chậu: không dai nhưng lỏng lẽo. Mặt trên và dưới được phủ bởi lớp thành
(parietal layer) của mạc chậu - chạy xuống từ đường trắng hoà vào lớp tạng (visceral layer) bao phủ
ống hậu môn. (hình 20)
7.3. Mạc bao phủ các tạng trong chậu: không căng, thường chứa mô liên kết lỏng lẽo cho phép
các cơ quan có thể căng dãn.
8. MÔ TẾ BÀO VÙNG CHẬU
Nằm giữa phúc mạc chậu và sàn chậu, lấp đầy các khoang trống có sẵn. Chứa mỡ, mô liên
kết và các sợi cơ trơn. Sự phân bố của nó quanh vòm âm đạo, phần cổ tử cung trên âm đạo, giữa 2
lá của dây chằng rộng tạo nên mô quanh tử cung (chu cung-parametrium). Sự cô đặc xảy ra đặc
biệt gần chỗ nối của cổ tử cung và âm đạo tạo nên những dây chằng trải từ tạng này đến thành chậu
mỗi bên. Những dây chằng này gọi là dây chằng Mackenrodt, dây chằng tử cung cùng, dây chằng
bàng quang cổ tử cung (mạc). Tất cả tạo nên một cấu trúc quan trọng giữ vững tử cung tại vị trí của
nó (hình 27).
Tầm quan trọng: (1) nâng đỡ các cơ quan trong khung chậu (2) Tạo nên lớp vỏ bảo vệ
mạch máu và phần cuối của niệu quản (2) Nhiễm trùng tại khoang này theo niệu quản, lan ra khỏi
khung chậu đến bao thận, xuống mông theo các mạch máu vùng mông, đến đùi theo mạch máu
chậu ngoài và đến háng theo dây chằng tròn (4) Sự nở rộng nhiều khi mang thai, làm mở rộng
khoang này.
Hình 27. Các dây chằng chính nâng đỡ tử cung (nhìn từ trên) [4]
9. NIỆU ĐẠO NỮ
Niệu đạo nữ kéo dài từ cổ bàng quang đến lỗ niệu đạo ngoài tới chỗ mở vào tiền đình, bên
dưới âm vật khoảng 2,5cm. Niệu đạo nữ dài khoảng 4cm và đường kính 6mm. Nửa trên niệu đạo
phân cách với với thành trước âm đạo bởi mô liên kết mầm (mô quầng) lỏng lẽo và nửa dưới bám
vào thành âm đạo. Có nhiều tuyến hình ống được gọi là tuyến cận niệu đạo đổ vào lòng ống bằng
những ống dẫn. Trong số này có 2 ống lớn vượt trội gọi là ống Skene, đổ vào mỗi bên ở thành sau
ngay bên trong lỗ niệu đạo ngoài hoặc vào tiền đình. Các tuyến này là những vị trí dễ bị nhiễm
trùng, hoặc đôi khi phát triển thành các u tuyến lành tính cũng như ác tính. Khi đi qua khoang đáy
chậu sâu, niệu đạo được bao quanh bởi cơ thắt niệu đạo màng, có vai trò như là cơ thắt niệu đạo
ngoài.
9.1. Cấu trúc:
• Lớp niêm mạc ở 1/3 đoạn xa là biểu mô vảy lát tầng, nhưng 2/3 đoạn gần là biểu mô chuyển tiếp
lát tầng.
• Lớp dưới niêm giàu mạch máu.
• Phần cơ được sắp xếp với lớp cơ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài.
9.2. Cấp máu:
• Động mạch – Đầu gần được cấp máu bởi nhánh của động mạch bàng quang dưới và phần xa bởi
nhánh của động mạch thẹn trong.
• Tĩnh mạch đổ về đám rối bàng quang và tĩnh mạch thẹn trong.
• Hệ bạch huyết: Ở vành lỗ niệu đạo ngoài, hệ bạch huyết hội lưu về các tuyến bẹn nông và phần
còn lại về nhóm tuyến chậu trong và ngoài.
• Thần kinh: chi phối bởi thần kinh thẹn.
• Phôi thai: niệu đạo phát triển từ phần bàng quang - niệu đạo của ổ nhớp (Cloaca)[4],[6].
10. BÀNG QUANG
Bàng quang là một túi cơ rỗng có khả năng căng dãn rất tốt. Dung tích chứa khoảng 450ml
nhưng có thể giữ được nước tiểu lên đến 3-4 lít. Khi căng tiểu, bàng quang mất hình dáng ban đầu.
Bao gồm (1) một đỉnh (2) mặt trên (3) đáy (4) hai mặt bên dưới và (5) một cổ-nơi nối tiếp với niệu
đạo. Đáy và cổ bàng quang vẫn cố định khi căng tiểu.
10.1. Liên quan:
• Mặt trên: liên quan với phúc mạc của túi cùng bàng quang tử cung.
• Đáy liên quan với cổ tử cung phần trên âm đạo và cùng đồ trước. Niệu quản, sau khi qua sàn chậu
ở cổ tử cung sẽ cắm vào bàng quang ở góc bên. Bên trong bàng quang, vùng tam giác (the
striangular area) được đánh dấu bởi 3 lỗ mở - 2 lỗ niệu quản và một lỗ niệu đạo được gọi là tam
giác bàng quang (trigone).
• Mặt bên dưới liên quan với khoang Retzius.
• Cổ bàng quang nằm trên lớp trên của hoành niệu dục.
10.2. Cấu trúc:
Từ ngoài vào trong (1) lớp tạng ngoài của mạc chậu (2) lớp cơ gồm các thớ cơ đan chéo
nhau theo nhiều hướng. Gần lỗ niệu đạo trong có các sợi cơ vòng, đóng vai trò là cơ thắt bị động
(3) Niêm mạc được lót bởi biểu mô chuyển tiếp không có tuyến. Không có lớp dưới niêm.
10.3. Cấp máu:
• Động mạch: thông qua động mạch bàng quang trên và dưới. Tĩnh mạch dẫn lưu về đám rồi bàng
quang và âm đạo sau đó đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
• Bạch huyết: dẫn lưu về nhóm hạch chậu trong và ngoài.
• Thần kinh: Hệ giao cảm tách từ đám rối chậu, phó giao cảm tách từ đám rối chậu từ thần kinh nội
tạng chậu (S2,3,4). Hệ phó giao cảm chịu trách nhiệm cho việc co cơ đẩy và giãn nở cơ thắt trong
(dây thần kinh bài xuất). Hệ giao cảm dẫn truyền cảm giác đau tức hướng tâm khi căng dãn quá
mức.
• Phôi thai: phát triển từ phần trên của xoang niệu dục.
11. NIỆU QUẢN ĐOẠN CHẬU
Đi từ đoạn bắt chéo của niệu quản với đường cung xương chậu đến chỗ đổ vào bàng quang.
Dài khoảng 13cm và đường kính 5mm. Niệu quản nằm sau phúc mạc.
11.1. Đường đi và liên quan: Niệu quản đi vào khung chậu ở phía trước chỗ chia đôi động mạch
chậu chung, trên khớp cùng chậu, sau rễ mạc treo ruột ở bên phải và đỉnh của mạc treo đại tràng
sigma ở bên trái. Khi niệu quản đi xuống dọc theo phúc mạc, nó nằm trước động mạch chậu trong
và sau buồng trứng và tạo nên bờ sau của hố buồng trứng (hình 17). Khi niệu quản đến gai ngồi,
niệu quản nằm trên sàn chậu, và sau đó vòng ra trước vào trong trên đáy dây chằng rộng. Tại đây,
niệu quản bắt chéo bởi động mạch tử cung ở phía trước[8] (hình 12). Sau đó đi vào ống niệu
quản, và nằm gần cổ tử cung phần trên âm đạo, cách bờ bên khoảng 1,5cm. Sau khi đi qua 1
đoạn ngắn lên cùng đồ âm đạo trước, niệu quản cắm nghiêng vào thành bàng quang khoảng 2cm
xuyên qua góc bên trước khi đổ vào đáy của tam giác bàng quang. Niệu quản đoạn chậu có 03 vị
trí tương đối hẹp (a) nơi đi qua đường cung xương chậu (b) nơi bắt chéo bởi động mạch tử cung
(c) phần cắm vào bàng quang.
Hình: Niệu quản đoạn chậu
11.2. Cấu trúc: từ ngoài vào trong (1) Lớp xơ của lá tạng mạc chậu (2) lớp cơ gồm 3 lớp - ngoài
và trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng (3) Niêm mạc: bao phủ bởi biểu mô chuyển tiếp.
11.3. Cấp máu: nhận cấp máu từ các nhánh của động mạch tạng tách ra từ nhánh trước của động
mạch chậu trong (tử cung, âm đạo, bàng quang, trực tràng giữa) và động mạch mông trên. Tĩnh
mạch hội lưu cùng tên với động mạch.
11.4. Hệ bạch huyết: phần dưới dẫn lưu về nhóm hạch bạch huyết động mạch chậu trong và ngoài,
phần trên về nhóm hạch bạch huyết ở lưng.
11.5. Thần kinh: hệ giao cảm từ đám rối chậu và hạ vị, hệ phó giao cảm từ đám rối cùng.
11.6. Ứng dụng lâm sàng
Sự gần nhau về mặt giải phẫu giữa niệu quản, bàng quang và trực tràng với cơ quan sinh sản
nữ là mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên phụ khoa. Tổn thương niệu quản có thể xảy ra khi
cặp hoặc cột các mạch máu thắt lưng buồng trứng (infundibulopelvic ligament), dây chằng ngang
cổ tử cung hoặc may mũi khâu rộng ở mạc chậu trong phẩu thuaath phục hồi thành trước ngay cả
trong trường hợp giải phẫu bình thường hay mổ cấp cứu. Cần thật sự cẩn trọng vì niệu quản đoạn xa
rất gần thành trước âm đạo. Tỉ lệ tổn thường bàng quang và niệu quản khoảng 1/100 các cuộc mổ
phụ khoa. Bàng quang dễ tổn thương hơn niệu quản gấp 5 lần. Có 2 cách cổ điển để phân biệt niệu
quản và mạch máu chậu là (1) nhìn thấy nhu động của niệu quản khi kích thích bằng dụng cụ phẫu
thuật (2) Nhìn thấy đám rối Auerbach, với nhiều mạch máu nhỏ gợn song nối với nhau trên bề mặt
niệu quản. Tổn thương niệu quản hoặc bàng quang rất thường gặp trong phẫu thuật niệu đạo để sửa
chứng són tiểu. Vì vậy, nhiều phẫu thuật viên sẽ thực hiện thường quy bơm chất chỉ thị màu vào
bang quang hoặc soi bàng quang khi kết thúc cuộc phẫu thuật[1].
12. VÚ
Vú là một dạng của tuyến bã, là một tuyến đôi. Ở phụ nữ, đây là một cơ quan sinh sản phụ
vì chúng liên quan đến việc tiết sữa sau sinh.
Hình dáng của vú thay đổi tùy theo từng người và cũng khác nhau theo từng thời kỳ. Nhưng
kích thước của đáy tuyến vú khá ổn định. Thường xuất phát từ xương sườn số 2 đến số 6 trên
đường trung đòn. Nó nằm trong mô dưới da, trên mạc bao phủ cơ ngực lớn hay thậm chí nằm trên
cơ răng trước và cơ chéo ngoài. Phần nhô ra một bên của tuyến vú về phía nách được gọi là đuôi
nách Spence-nằm trong hố nách, đôi lúc nằm trong sâu. Tuyến vú nặng 200-300gr trong suốt độ
tuổi sinh đẻ.
12.1. Cấu trúc:
Quầng vú nằm ở vùng trung tâm vú và sẫm màu, đường kính khoảng 2,5cm. Tuyến
Montgomery (tuyến quầng vú) là các tuyến phụ nằm quanh quầng vú. Đây là những tuyến có thể
tiết sữa. Nhú vú (núm vú) là một vùng nhô ra có cấu tạo bằng cơ bao phủ bởi lớp da sẫm màu. Nó
là cấu trúc giàu mạch máu và được bao quanh bằng cơ trơn, từ đó có thể cương cứng được. Núm vú
có 10-20 ống dẫn sữa và lỗ đổ. Mỗi ống dẫn sữa (lactiferous duct) mở rộng tạo thành các xoang sữa,
cách lỗ đổ tại núm vú khoảng 5-10mm. Khi các xoang này được ép lại bởi tác động vào núm vú khi
cho con bú, bởi lưỡi của trẻ sơ sinh, nhờ cơ ở mặt thì sữa từ các xoang sẽ chảy vào miệng trẻ. Toàn
bộ tuyến vú được bao lấy bởi mỡ dưới da. Tuy nhiên, lớp mỡ này không xuất hiện ở dưới núm vú
và quầng vú.
Vú ở người trưởng thành có khoảng 20% là mô tuyến, 80% mỡ và phần còn lại là mô liên
kết (hình 28A và B), có 12-20 thùy. Mỗi thùy có một ống tiết (ống dẫn sữa) đổ ra tại núm vú. Mỗi
thùy có 10-100 tiểu thùy. Dây chằng Cooper là một vách xơ, trải dài từ da đến dưới mạc ngực. Dây
chằng này giúp nâng đỡ tuyến vú. Mỗi ống dẫn sữa có chức năng dẫn sữa cho một thùy. Bao phủ
biểu mô trong ống là biểu mô hình khối, và gần đến lỗ đổ là biểu mô lát tầng. Mỗi nang được lót
bởi biểu mô trụ, là nơi tiết sữa. Một mạng lưới các tế bào cơ vân phân nhánh theo chiều dọc gọi là
tế bào biểu mô cơ bao quanh các nang và các ống nhỏ hơn. Có một mạng lưới mao mạch dày đặc
bao quanh các nang. Mạng lưới này nằm giữa lớp biểu mô và màng đáy, tại đây, sự co thắt của các
tế bào sẽ đè ép lên các nang tuyến và đẩy sữa vào các ống tuyến lớn hơn. Bên dưới núm vú, ống
tuyến chính (ống dẫn sữa) dãn ra tạo thành một bóng (ampulla) chứa sữa[4],[6].
Hình 28 A và B: (A) cấu trúc một đơn vị cơ bản của tuyến vú (B) Cấu trúc vú ở phụ nữ
trưởng thành[4]
Mô vú nhạy cảm với chu kì thay đổi hóc môn estrogen và progesterone. Người phụ nữ
thường cảm thấy căng tức và nở nang trong pha hoàng thể của chu kỳ kinh. Trong pha nang noãn,
có sự tăng sinh hệ thống ống, trong khi ở pha hoàng thể có sự giãn nở hệ thống ống, và sự biệt hóa
tế bào nang tuyến thành tế bào chế tiết. Vào thời kỳ sau mãn kinh, các tiểu thùy và ống thoái triển.
Vú hay núm vú phụ có thể xuất hiện dọc vú hay đường dẫn sữa, trải dài từ nách đến bầu vú. Đa
núm vú (polythelia) có mối liên quan đến bất thường thận (10%). Vú không cân xứng là một thay
đổi bình thường. Tuyến vú phì đại là một dạng hiếm gặp.
12.2. Cấp máu: động mạch (1) động mạch ngực bên - nhánh của động mạch nách (2) Động mạch
vú trong (3) Các động mạch dưới sườn. Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch theo đường đi động mạch.
12.3. Hệ bạch huyết: (1) Nửa ngoài: hạch nách trước (75%). (2) Phần vú trên: nhóm hạch hạ
đòn. (3) Ở giữa: Nhóm hạch vú trong (nối giữa 2 vú). Không có sự lưu thông bạch huyết giữa 2 bên
vú, cho đến khi và trừ khi có sự tắc nghẽn một bên. (4) phần dưới: các tuyến trung thất.
12.4. Thần kinh: chi phối bởi thần kinh gian sườn 4,5,6
12.5. Sự phát triển: Nhu mô vú phát triển từ ngoại bì. Mô liên kết từ trung bì.
13. KẾT LUẬN
Việc nắm vững kiến thức giải phẫu cơ quan sinh dục là điều cần thiết cho việc chẩn đoán
một số bệnh lý sản phụ khoa và đặc biệt là các trường hợp liên quan đến các thủ thuật-phẫu thuật
sản phụ khoa. Nhiều thầy thuốc không nắm vững kiến thức giải phẫu vùng chậu cho đến khi cầm
dao mổ và họ hiếm khi đọc lại các sách giáo khoa về giải phẫu. Sự phát triển của các phẫu thuật
phức tạp vùng chậu, đặc biệt là các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đòi hỏi sự hiểu biết cặn kẽ về giải
phẫu cơ quan sinh dục nữ.
Tài liệu tham khảo
1. Valea FA (2017), Reproductive Anatomy Gross and Microscopic, Clinical Correlations, In:
Comprehensive Gynecology, 7th edition, Elsevier, pp.1005-1037.
2. Nguyễn Trung Vinh (2018), Tổng quan về chuyên khoa sàn chậu học, Hội sàn học Thành phố Hồ
Chí Minh
3. Casanova R, Chuang A, Goefert AR et al (2019), Embryology and Anatomy, In: Beckmann and
Ling’s Obstetrics and Gynecology, 8 edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp.85-112.
4. Dutta DC (2015), Anatomy of Female Reproductive Organs, In: DC Dutta’s Textbook of
Obstetrics, 8th edition, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 1-18.
5. Farthing A (2018), Clinical Anatomy of the pelvis and Reproductive tract, In: Dewhurs’s
Textbook of Obstetrics and Gynecology, 9th edition, Wiley Blackwell, 477-484.
6. Dutta DC (2013), Anatomy of Female Peivic Organs, In: DC Dutta’s Textbook of Gynecology, 6th
edition, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 1-25.
7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al (2018), Maternal Anatomy, In: Williams Obstetrics,
24th, McGraw-Hill Education, 14-32.
8. Bộ môn Giải phẫu học (2012), Cơ quan sinh dục nữ, Trong: Giải phẫu học, tập 2, Nhà xuất bản Y
học, 222-241.
9. Nguyễn Trung Vinh (2015), Giải phẫu ứng dụng sàn chậu nữ, Hội sàn học Thành phố Hồ Chí
Minh.
---
Tài liệu gốc trên Google Drive: https://drive.google.com/file/d/1GqZNvZ_q9Y4TdF8m6GGz5Yn9W27cuAKw/view?usp=sharing