Bài 24 : GAN, ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN VÀ CUỐNG GAN

Sau khi học xong bài này bạn có thể mô tả được vị trí, hình thể ngoài-liên quan và

cấu tạo của gan. Mô tả được đường mật ngoài gan, các thành phần và liên quan

giữa các thành phần của cuống gan. Nêu được các liên hệ chức năng và lâm sàng

thích hợp.

I. GAN

Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành

và 5% ở trẻ mới sinh. Nó là cơ quan thiết yếu cho đời sống vì nó thực hiện rất

nhiều hoạt động chuyển hoá cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề

kháng.

1. Vị trí - kích thước và đối chiếu

Gan nằm trong phần trên phải của ổ bụng, chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và v

vùng thượng vị và còn lấn sang tận vùng hạ sườn trái.

Gan nặng 1400-1800 kg ở nam và 1200-1400 kg ở nữ. Nó giống như một nửa quả

dưa hấu cắt chếch, hay một hình nêm, và có màu đỏ nâu khi còn tươi. Mặc dù chắc

và đàn hồi, gan dễ vỡ.

Hình chiếu của gan lên bề mặt cơ thể như sau: giới hạn trên của nó tương ứng với

một đường từ khớp ức-mỏm mũi kiếm chạy lên trên và sang phải tới một điểm ở

dưới núm vú phải (khoang gian sườn 4) và về bên trái tới một điểm ở dưới-trong

núm vú trái; bờ phải của nó là một đường cong lồi về bên phải, đi từ đầu phải của

bờ trên tới một điểm 1 cm dưới bờ sườn phải ở đầu sụn sườn X; giới hạn dưới của

nó là đường kẻ hoàn thiện tam giác này, bắt chéo đường giữa tại mặt phẳng ngang

qua môn vị.

2. Hình thể ngoài và liên quan

-Gan có hai mặt: mặt hoành lồi và mặt tạng phẳng. Ranh giới giữa hai mặt ở phía

sau không rõ, ở phía trước là một bờ sắc gọi là bờ dưới.

-Mặt hoành của gan lồi ra trước, lên trên, sang phải và ra sau, áp sát vào cơ hoành,

và các chiều cong này là cơ sở để chia mặt hoành thành bốn phần: trước trên phải

và sau.

+Phần trước của mặt hoành có một vùng nằm sau thành bụng trước trong góc dưới

ức; tuy vậy, thường không thể sờ thấy vùng này mà chỉ có thể khám bằng cách gõ.

+Phần trên của mặt hoành có ấn tim tương ứng với vi trí của tim trên cơ hoành.

+Phần sau của mặt hoành có một vùng hình tam giác không được phúc mạc phủ

mà dính với cơ hoành bằng mô liên kết. Vùng này được gọi là vùng trần, được giới

hạn ở trên và dưới bởi các lá của dáy chằng vành và ở bên trái bởi rãnh tĩnh mạch

chủ dưới.

+Ở bên trái của rãnh này là mặt sau của thuỳ đuôi; thuỳ đuôi được ngăn cách với

thuỳ trái của gan bằng khe dày chằng tĩnh mạch.

-Dây chằng tĩnh mạch, một tàn tích của ống tĩnh mạch thời kì phôi thai, nằm trong

khe này.

• Phần phải được vòm hoành phải ngăn cách với phổi và màng phổi phải và các

xương sườn VII - IX; ớ 1/3 dưới của phần này, cơ hoành tiếp xúc thẳng với thành

ngực mà không bị ngách sườn-hoành của màng phổi ngăn cách.

+Dây chằng liềm chia mặt hoành thành hai thuỳ, thủy phải và thủy trái. Qua cơ

hoành, mặt hoành liên quan với ổ màng phổi và ổ ngoại tâm mạc.

2.2. Mặt tạng

-Mặt tạng hướng xuống dưới, ra sau và sang trái, mang vết ấn của nhiều tạng bụng

liền kề. Mặt này được phúc mạch phủ, trừ ở cửa gan, khe dây chằng tròn và hố túi

mật. Khe dây chẳng tròn từ khuyết dây chằng tròn ở bờ dưới gan chạy về phía sau-

trên tới đầu trái của cửa gan và đầu dưới của khe dây chằng tĩnh mạch. Sàn khe

chứa dây chằng tròn, một tàn tích của tĩnh mạch rốn trái.

-Hố túi mật đi từ bờ dưới của gan tới đầu phải của cửa gan. Của gan, một khe

ngang sâu nối đầu sau-trên của hố túi mật và khe dây chằng tròn, là nơi mà các

thành phần của cuống gan đi vào hoặc ra khỏi gan. Cửa gan, hố túi mậi và khe dây

chằng tròn (ở mặt tạng) cùng với khe dây chằng tĩnh mạch và rãnh tĩnh mạch chủ

dưới (ở phần sau mặt hoành) là những mốc giới ngăn cách 4 thùy ở mặt dưới: phái,

trái, vuông và đuôi. Thùy phải nằm ờ bên phải hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ

dưới. Vùng này có các vết ấn sau:

(i) ở trước là ấn đại tràng, nơi gan áp vào góc đại tràng phải;

(ii) sau đó là ấn thận liên quan với cực trên thận phải và

(iii) ở bên trái ấn thận là ấn tá tràng,nơi gan tiếp giáp với góc tá tràng trên; và

ở sau cùng, tại vùng trần, là ấn thượng thận

Thùy trái nằm ở bên trái các khe của dây chằng tròn và dây chằng tĩnh mạch. Tại

đây có hai ấn liên tiếp nhau là ấn thực quản và ấn dạ dày. Ở bên phải ấn dạ dày là

củ mạc nối.

Hai thuỳ còn lại được ngăn cách nhau bởi của gan: thùy vuông ở trước và thùy

đuôi ở sau. Thuỳ đuôi có hai mòm nằm sát cứa gan là mỏmđuôi ở bên phải và

mỏm nhú ở bên trái.

2.3. Bờ dưới

Bờ dưới là một bờ sắc ngăn cách phần trước và phần phải của mặt hoành với mặt

tạng. Từ phải sang trái, lúc đầu nó chạy dọc theo bờ sườn phải, tới bờ trái của đáy

túi mật thì chạy ít chếch hơn so với bờ sườn và đi qua góc dưới ức để bắt chéo bờ

sườn trái ở gần đầu của sụn sườn VIII. Một khuyết ở bờ dưới do dây chằng tròn tạo

nên gọi là khuyết dây chằng tròn.

3. Cấu tạo

Gan được phù bởi phúc mạc, trừ vùng trần, rãnh tĩnh mạch chủ dưới, hố túi mật và

các khe. Dưới phúc mạc là bao xơ. Ở cửa gan, bao xơ đi vào trong gan cùng các

mạch máu tạo nên bao xơ quanh mạch.

Gan được phân chia thành các đơn vị cấu trúc gọi là tiểu thùy.

+Mỗi tiểu thùy là một khối nhu mô được vây quanh bởi mô liên kết.

+Mô liên kết quanh tiểu thuỳ chứa các động mạch gian tiểu thuỳ (nhánh của động

mạch gan), các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ (nhánh của tĩnh mạch cửa) và các ống mật

gian tiểu thuỳ; ở trung tâm mỗi tiểu thùy gan có một tĩnh mạch trung tâm

+Từ tĩnh mạch trung tâm có những đôi dây tế bào gan toả ra ngoại vi. Giữa hai đôi

dây tế bào liền nhau là những mao mạch dạng xoang dẫn máu từ nhánh tĩnh mạch

cửa và nhánh động mạch gan ở ngoại vi tiểu thuỳ tới tĩnh mạch trung tâm.

+Thành của các mao mạch dạng xoang được tạo nên bởi các tế bào nội mô, trong

đó có một số đại thực bào có tên là tế bào Kupffer. Mỗi tĩnh mạch trung tâm hợp

với các tĩnh mạch trung tâm của tiểu thuỳ khác tạo nên các tĩnh mạch lớn hơn và

cuối cùng tạo thành các tĩnh mạch gan chạy ra khỏi gan và đổ vào tĩnh mạch chủ

dưới

+Ở giữa các dây của một đôi dây tế bào gan là vi quản mật; đầu ngoại vi của vi

quản mật đổ vào ống mật gian tiểu thuỳ.

• Các ống mật gian tiểu thuỳ hợp nên những ống mật lớn dần, cuối cùng thành các

ống gan phải và trái đi ra khỏi gan.

4. Phương tiện giữ gan tại chỗ

Gan được giữ tại chỗ bởi:

(i) tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch gan:

(ii) dây chằng hoành-gan (là lớp mô liên kết dính vùng trần của gan với cơ

hoành)

(iii) dây chằng vành và dây chằng liềm.

-Dây chằng vành được tạo nên bởi sự lật của phúc mạc gan lên cơ hoành: phúc

mạc từ mặt hoành lật lên trên và ra trước, phúc mạc từ mặt tạng lật xuống dưới và

ra sau; những đường lật được gọi là các lá của dây chằng: khoảng nằm giữa hai

đường lật là vùng trần.

+Vùng trần của gan hẹp dần về phía hai đầu gan và do các lá trên và dưới dần tiến

lại gần nhau, chúng gặp nhau tạo nên các dây chằng tam giác phải và trái. Như vậy,

dây chằng vành là nơi liên tiếp giữa phúc mạc phủ gan và phúc mạc phủ mặt dưới

cơ hoành.

+Hai nửa của lá trước - trên của dây chằng vành tiến từ hai đầu gan vào giữa

nhưng không gặp nhau vì mỗi nửa lá liên tiếp với một lá của dây chằng liềm.

-Dây chằng liềm là một nếp phúc mạc hình liềm đi từ mặt hoành của gan (bờ gan)

tới cơ hoành và phần thành bụng trước trên rốn. Dây chằng này có một bờ tự do đi

từ rốn tới bờ dưới của gan.

• Giữa hai lá của của bờ tự do dây chằng liềm chứa một thừng sợi. gọi là dây

chằng tròn, và các tĩnh mạch cạnh rốn

• Hai nửa của lá sau-dưới của dây chằng vành cũng tiến từ hai đầu gan vào giữa và

liên tiếp với hai lá mạc nối nhỏ. Dây chằng liềm và các dây chằng tam giác được

xem như những bộ phận của dây chằng vành.

-Một số cấu trúc khác có tên là "dây chằng" nhưng không có vai trò giữ gan. Đó là:

dây chằng gan-vị và dây chằng gan-tá tràng của mạc nối nhỏ, dây chằng tròn gan

và dây chằng tĩnh mạch.

II. ĐƯỜNG DẪN MẬT NGOÀI GAN

-Các ống gan phải và trái đi ra khỏi gan và hợp lại ở gần đầu phải của cửa gan tạo

nên ống gan chung.

• Ống gan chung chạy xuống khoang 3 cm trước khi cùng với ống túi mật hợp nên

ống mật chủ. Ống gan chung thường bắt chéo trước nhánh trái của động mạch gan

riêng rồi đi xuống ở bên phải động mạch gan riêng và trước tĩnh mạch cửa.

-Ống mật chủ dài khoảng 7,5 cm và có đường kính khoảng 6 mm. Nó đi xuống

dưới và ra sau trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở phía trước phải so với tĩnh mạch cửa

và bên phải động mạch gan riêng. Sau đó, nó đi ở sau phần trên tá tràng (cùng

động mạch vị-tá tràng ờ bên trái) rồi chạy trong một rãnh ở mặt sau đầu tụy. Tại bờ

trái của phần xuống tá tràng, ống mật chủ tiến sát lại ống tuỵ; chúng cùng đi vào

thành tá tràng, nơi chúng thường kết hợp với nhau để tạo nên bóng gan-tuỵ.

-Bóng gan-tuỵ mở vào phần xuống tá tràng ở đỉnh nhú tá tràng lớn.

-Túi mật là một túi hình quả lê nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, chạy dài

từ đầu phải của cửa gan tới bờ dưới của gan. Mặt trên của nó được gắn với gan bởi

mô liên kết, mặt dưới được phúc mạc phủ. Túi mật, với kích thước khoảng 8 cm

chiều dài và khoảng 3 cm bề ngang (nơi rộng nhất), có một đáy, một thân và một

cổ.

• Đáy là đầu phình nhô ra trước, xuống dưới và sang phải vượt quá bờ dưới gan và

tiếp xúc với thành bụng trước tại nơi mà bờ ngoài cơ thẳng bụng bắt chéo bờ sườn.

• Thân chạy ra sau và liên tiếp với cổ túi mật tại đầu phải của cửa gan.

• Cổ thì hẹp; nó uốn cong lên trên và ra trước rồi lại gấp ra sau và xuống dưới

trước khi liên tiếp với ống túi mật. Có một chỗ thắt giữa cổ và ống túi mật.

Ống túi mật : với chiều dài từ 3-4 cm, từ cổ túi mật chạy xuống dưới và sang trái

hợp với ống gan chung tạo nên ống mật chủ. Nó dính với ống gan chung một đoạn

ngắn trước khi đổ vào ống mật chủ. Niêm mạc ống túi mật có 5-12 nếp hình liềm

gọi là nếp xoắn.

Các ống gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ là đường mật chính.

Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ.

III. MẠCH VÀ THẦN KINH

1, Động mạch.

Gan được cấp máu bởi động mạch gan riêng.

Sau khi tách khỏi động mạch thân tạng, động mạch gan chung chạy ra trước và

sang phải ở bờ trên đầu tuỵ. Tới bờ trái tĩnh mạch cửa, nó tách ra động mạch vị-tá

tràng ạ rồi chạy lên vào giữa hai lá của mạc nối nhỏ.

Trong mạc nối nhỏ. nó nằm trước tĩnh mạch cửa và bên trái ống mật chủ và ống

gan chung, tách ra động mạch vị phải rồi trở thành động mạch gan riêng. Chạy lên

tới gần cửa gan, động mạch gan riêng tách đôi thành nhánh phải và nhánh trái.

Nhánh phải thường bắt chéo sau ống gan chung và tách ra động mạch túi mật.

Nhánh phải chia thành ba nhánh đi vào gan phải: động mạch thuỳ đuôi, động mạch

phân thuỳ trước (tiểu phần giữa phải) và động mạch phân thuỳ sau (tiểu phần bên

phải).

Nhánh trái cấp máu cho gan trái bằng ba nhánh: độnhg mạc thuỳ dưới, động mạch

phân thuỳ giữa (tiểu phần giữa trái) và động mạch phân thuỳ bên (tiểu phần bên

trái).

2. Tĩnh mạch

2.1 Tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa thu nhận máu từ các tĩnh mạch của phần bụng của ống tiêu hoá (trừ

phần dưới ống hậu môn), lách, tuỵ và túi mật. Máu tĩnh mạch cửa được đưa tới

gan, nơi mà tĩnh mạch cửa phân nhánh như một động mạch và tận cùng ở các mao

mạch dạng xoang. Máu từ mao mạch dạng xoang được đưa tới tĩnh mạch chủ dưới

qua các tĩnh mạch gan.

Tĩnh mạch cửa được được hình thành do sự hợp lại của tĩnh mạch mạc treo tràug

trên và tĩnh mạch tỳ ở sau cổ tuỵ. Từ đây, nó chạy chếch lên trên và sang phải ở

sau phần trên tá tràng rồi đi giữa hai lá của mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng

và ống mật chủ, tới cửa gan thì chia thành hai nhánh phải và trái đi vào gan. phân

nhánh trong gan đến các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ. Trên đường đi, tĩnh mạch cửa

nhận tĩnh mạch túi mật, các tĩnh mạch cạnh gan. tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị

phải và tĩnh mạch trước môn vị.

Các nhánh của tĩnh mạch cửa tiếp nối với các nhánh của hệ thống tĩnh mạch chủ ở

ba nơi: giữa tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch thực quản ở thực quản, giữa các tĩnh

mạch cạnh rốn và các tĩnh mạch thành bụng ở quanh rốn (vòng nối quanh rốn), và

giữa tĩnh mạch trực tràng trên và các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới ở trực

tràng.

Áp dụng lâm sàng: Khi tuần hoàn tĩnh mạch cửa bị trờ ngại (như trong xơ gan), áp

lực tĩnh mạch cửa gia tăng, các vòng nối có thê bị dãn ra gây nên tuần hoàn bàng

hệ (ở quanh rốn), hoặc vỡ ra gây nôn ra máu và đại tiện ra máu.

2.2. Tĩnh mạch gan

Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ của gan hợp nên các tĩnh mạch lớn dần rồi cuối

cùng tạo thành tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trung gian và tĩnh mạcli gantrái.

Các tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

2.3. Thẩn kinh gồm các nhánh của thần kinh số X và đám rối tạng.

4. CUỐNG GAN

Cuống gan đi từ cửa gan tới phần trên tá tràng và là nơi chứa hầu hết các thành

phần đi vào và đi ra khỏi gan. Các thành phần của cuống gan nằm tương đối tập

trung giữa hai lá của dây chằng gan-tá tràng (thuộc phần phải mạc nối nhỏ) và bao

gồm: đường dẫn mật chính, động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, các mạch bạch

huyết và thần kinh.

Trong cuống gan, các thành phần sắp xếp như sau: tĩnh mạch cửa ở sau, ống gan và

ống mật chủ nằm ở trước-phải tĩnh mạch cửa, động mạch gan riêng nằm ở trước

trái tĩnh mạch cửa. Ở gần cửa gan thì hai nhánh tĩnh mạch cửa nằm ở sau cùng, lớp

trước hai nhánh này là các nhánh (phải và trái) của động mạch gan và trước nhất là

các ống gan.

VI. SỰ PHÂN BỐ Ở TRONG GAN CỦA CÁC ỐNG GAN VÀ CÁC MẠCH

MÁU – SỰ CHIA GAN THÀNH PHÂN THUỲ

Ở cửa gan ta thấy rằng ống gan phải, nhánh phải động mạch gan riêng và nhánh

phải của tĩnh mạch cửa đi vào phần gan ở bên phải hố túi mật và rãnh tĩnh mạch

chủ dưới, trong khi đó các nhánh mạch bên trái và ống gan trái đi vào phần gan bên

trái của hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ dưới. Dựa vào sự chia nhánh và các mốc

bề mặt này, gan được chia thành phần gan phải và phần gan trái; gianh giới giữa

hai phần này là khe cửa chính, một khe đi qua hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ

dưới ở mặt tạng. Riêng thuỳ đuôi được cấp máu bởi các mạch máu ở cả hai bên,

được dẫn lưu mật bởi cả hai ống gan.

Trên khuôn đúc ăn mòn của các nhánh của các ống gan. các nhánh động mạch gan

và các nhánh tĩnh mạch cửa, ta thấy rằng các nhánh của cả ba thành phần này phân

chia và sắp xếp theo kiểu khá giống nhau, giúp ta có thể chia tiếp mỏi phân gan

thành các tiểu phần, mỗi tiểu phần thành các phân thuỳ. Ống gan phải được tạo nên

bởi nhánh trước, nhánh sau và ống thuỳ đuôi phải; nhánh phải động mạch gan

riêng tách ra động mạch thuỳ đuôi rồi chia thành động mạch phân thuỳ trước và

động mạch phân thuỳ sau; nhánh phải tĩnh mạch cửa chia thành nhánh trước và

nhánh sau. Động mạch phân thuỳ trước, nhánh trước của ống gan phải và nhánh

trước của tĩnh mạch cửa đi vào tiểu phần giữa-phải, mỗi thành phần này lại chia

thành một nhánh trước đi vào phân thuỳ giữa-phải trước (phân thuỳ V) và một

nhánh sau đi vào phân thuỳ giữa-phải sau (phân thuỳ VIII). Động mạch phân thuỳ

sau, nhánh sau của ống gan phải và nhánh sau của tĩnh mạch cửa đi vào tiểu phản

bên-phải, mỗi thành phần này cũng chia thành các nhánh trước đi vào phân thuỳ

bên-phải trước (phân thuỳ VI) và các nhánh sau đi vào phân thuỳ bên-phải sau

{phân thuỳ VII).

Tương tự như vậy, ống gan trái được tạo nên bởi nhánh giữa và nhánh bên (lần

lượt cho tiểu phần giữa-trái và tiểu phần bên-trái) và ống thuỳ đuôi trái: nhánh trái

động mạch gan riêng tách động mạch phân thuỳ giữa, động mạch phân thuỳ bên

(lần lượt đi vào các tiểu phần giữa-trái và bên-trái) và động mạch thuỳ đuôi: còn

phần ngang của nhánh trái tĩnh mạch cửa tách ra các nhánh thuỳ đuôi, trong khi đó

phần rốn (phần ở sau chỗ nối của tĩnh mạch này với dây chằng tròn và dây chằng

tĩnh mạch) tách ra các nhánh giữa tới tiểu phần giữa-trái và các nhánh bên (sau và

trước) tới tiểu phần bên-trái. Nhánh bên của ống gan trái và động mạch phân thuỳ

bên (cho tiểu phần bên-trái) lại chia thành các nhánh sau và trước đi vào các phân

thuỳ bên-trái sau (phân thuỳ II) và phân thuỳ bên-trái trước (phân thuỳ III). Tiểu

phần giữa-trái tương đương với phân thuỳ giữa-trái {phân thuỳ IV). Thuỳ đuôi của

gan được xem như phần gan sau và trở thành phân thuỳ sau (phân thuỳ I). Nó cũng

được coi như một phần của phần gan trái.

Tóm lại, gan được chia thành các phần phải và trái, phần phải được chia thành các

tiểu phần giữa-phải và bên-phải, phần trái bao gồm thuỳ đuôi và các tiểu phần

giữa-trái và bên-trái. Thuỳ đuôi trờ thành phân thuỳ I, tiểu phần giữa-trái thành

phân thuỳ giữa-trái (IV), các tiểu phần còn lại đều chia đôi: tiểu phần giữa phải

thành phân thuỳ giữa-phải trước (V) và phân thuỳ giữa-phải sau (VIII), tiểu phần

bên-phải thành phân thuỳ bên-phải trước (VI) và phân thuỳ bên-phải sau (VII), tiểu

phân bên-trái thành phân thuỳ bên-trái sau (II) và phân thuỳ bên-trái trước (III).

6. GIẢI PHẪU LÂM SÀNG

Do có kích thước lớn, vị trí cố định và giòn, vỡ gan thường gặp trong chấn thương:

chảy máu có thể là trầm trọng vì các tĩnh mạch gan nằm trong các ống cứng và

không thể co lại. Gan cũng có thể vỡ bởi một xương sườn gãy đâm xuyên qua cơ

hoành.

Các dấu hiệu lâm sàng cho thấy rằng các dòng máu của các tĩnh mạch mạc treo

tràng trên và lách vẫn tương đối riêng biệt trong tĩnh mạch cửa, đi lần lượt dọc theo

các nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa tới các thuỳ phải và trái của gan; như vậy,

các tế bào ác tính và các cục huyết khối nhiễm khuẩn dễ đi tới thuỳ phải nếu ổ

bệnh nguyên phát ở trong địa hạt dẫn lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, hoặc

tới thuỳ trái nếu nó thuộc địa hạt của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng

dưới.

Gan và các cấu trúc có liên quan có thể được nhìn thấy rõ ràng trên các hình ảnh

MRI, vốn là công cụ có giá trị trong chẩn đoán bệnh học gan.

---

Tài liệu gốc trên Google Drive: https://drive.google.com/file/d/12-ZfYGtoSXtZAUDkt1kITRIA_FO9CB5T/view?usp=sharing