Chấn Thương Sọ Não: Phân Loại, Xử Trí Cấp Cứu và Chỉ Định Phẫu Thuật

ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những chấn thương hay gặp hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tại Hoa Kỳ, số ca chấn thương sọ não nhập viện xấp xỉ 235.000 lượt mỗi năm. Theo Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), số tử vong do CTSN chiếm tỷ lệ 30,5% trong tổng số tử vong chung do tai nạn thương tích.

Tại Việt Nam, cùng với sự gia tăng của các tai nạn thương tích, tỷ lệ chấn thương sọ não cũng không ngừng gia tăng. Theo thống kê từ Bệnh viện Việt Đức, chỉ trong 2 năm 2009 và 2010 đã có 36.000 trường hợp liên quan đến tai nạn giao thông nhập viện, trong đó có 12.000 trường hợp CTSN chiếm 37%. Riêng năm 2011, trong 18.000 trường hợp tai nạn giao thông nhập viện có tới 14.000 trường hợp CTSN, chiếm tỷ lệ gần 80%.

Tổn thương não trong CTSN được chia thành hai giai đoạn:

• Tổn thương não nguyên phát (primary injury): Xảy ra ngay lúc chấn thương, do lực tác động trực tiếp gây vỡ xương, rách màng não, đứt sợi trục, dập não. Không thể đảo ngược sau khi xảy ra.
• Tổn thương não thứ phát (secondary injury): Xảy ra sau vài giờ đến vài ngày, do thiếu oxy, tụt huyết áp, tăng áp lực nội sọ, co thắt mạch, rối loạn điện giải. Đây là mục tiêu chính của điều trị cấp cứu.

Để cấp cứu có hiệu quả các trường hợp CTSN, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các mắt xích trong dây chuyền cấp cứu: từ cấp cứu trước bệnh viện, đến khoa cấp cứu, từ các nhà ngoại khoa chấn thương, phẫu thuật thần kinh đến các bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực.

CHẨN ĐOÁN

I. Triệu chứng lâm sàng

1. Yếu tố chấn thương (Bệnh sử)

Đây là yếu tố quan trọng cần khai thác ngay khi bệnh nhân mới vào cấp cứu (sơ bộ) và sau khi đã tiến hành hỗ trợ ABC cho bệnh nhân (chi tiết).

Các yếu tố cần hỏi khi khai thác bệnh sử:

• Cơ chế chấn thương: ngã, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, bạo lực…
• Hoàn cảnh xảy ra chấn thương, có người chứng kiến không
• Thời gian từ khi chấn thương đến lúc vào viện
• Tình trạng ý thức ngay sau khi xảy ra chấn thương và diễn tiến sau đó
• Tiền sử dùng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu
• Tiền sử động kinh, rối loạn đông máu, đái tháo đường

Lưu ý: Tất cả bệnh nhân CTSN phải được coi như có chấn thương cột sống cổ cho đến khi có bằng chứng hình ảnh loại trừ. Không tháo bỏ nẹp cổ khi chưa có CT cột sống cổ.

2. Đánh giá ý thức: Thang điểm Glasgow (GCS)

Thay đổi ý thức là dấu hiệu quan trọng nhất khi khám bệnh nhân CTSN. Đánh giá GCS phải được thực hiện TRƯỚC khi dùng an thần hoặc thuốc giãn cơ.

Bảng 1: Thang điểm Glasgow cho người lớn

Bảng 2: Phân loại mức độ nặng CTSN theo điểm Glasgow

Lưu ý thực hành: Một bệnh nhân GCS 14–15 tại hiện trường nhưng GCS giảm xuống 12–13 khi vào viện phải được xếp vào nhóm CTSN trung bình và xử trí theo phác đồ tương ứng. Theo dõi diễn tiến GCS quan trọng hơn là một giá trị GCS đơn lẻ.

3. Khám tổn thương da đầu và hộp sọ

Tổn thương da đầu:

• Vết rách, lóc da hộp sọ, chú ý đánh giá độ sâu và có tổn thương màng xương không
• Máu tụ dưới da đầu (cephalhematoma)
• Vết thương mất da, bầm giập tổ chức

Tổn thương xương sọ:

• Vết thương sọ não hở: có thể thấy chất não hoặc dịch não tủy
• Vết thương lún sọ: sờ thấy bậc thang qua da đầu
• Vỡ xương sọ: có thể không sờ thấy, phải dựa vào CT
• Vật xuyên thấu hộp sọ: đạn bắn, vật sắc nhọn, tuyệt đối không rút ra tại cấp cứu

Dấu hiệu vỡ nền sọ:

• Chảy máu hoặc dịch não tủy qua tai (otorrhea): dấu hiệu vỡ xương đá
• Chảy máu mũi, dịch não tủy qua mũi (rhinorrhea): dấu hiệu vỡ sàng sọ
• Bầm tím hai ổ mắt (dấu hiệu "đeo kính râm", raccoon eyes): vỡ tầng trước nền sọ
• Bầm tím vùng xương chũm (dấu hiệu Battle, Battle's sign): vỡ xương đá, thường xuất hiện muộn 12–24 giờ

4. Khám đồng tử

Khám đồng tử cần ghi nhận: kích thước (mm), sự cân xứng và phản xạ ánh sáng trực tiếp và gián tiếp.

Cảnh báo: Giãn đồng tử một bên xuất hiện mới hoặc tiến triển nhanh là dấu hiệu THOÁT VỊ NÃO sắp xảy ra, cần giải áp não khẩn cấp trong vòng vài phút đến giờ.

5. Dấu hiệu thần kinh khu trú

• Liệt nửa người: yếu hoặc liệt hoàn toàn một bên, đánh giá sức cơ tứ chi
• Liệt các dây thần kinh sọ: liệt mặt (VII), liệt vận nhãn (III, IV, VI), liệt nuốt (IX, X)
• Co giật: có thể toàn thể hoặc khu trú: dấu hiệu kích thích vỏ não
• Co cứng mất vỏ (decerebrate posturing): gấp chi trên, duỗi chi dưới: tổn thương trên thân não
• Duỗi cứng mất não (decorticate posturing): duỗi cả tứ chi: tổn thương thân não

6. Phản xạ Cushing: Dấu hiệu tăng ALNS nặng

Phản xạ Cushing (Cushing's reflex) là tam chứng:

1. Tăng huyết áp (đặc biệt tăng huyết áp tâm thu)
2. Nhịp tim chậm (bradycardia)
3. Rối loạn nhịp thở (bất thường hô hấp, Cheyne-Stokes, Kussmaul)

Đây là phản xạ bảo vệ cuối cùng của thân não trước tình trạng thiếu tưới máu nghiêm trọng. Xuất hiện phản xạ Cushing báo hiệu tụt kẹt não sắp xảy ra, cần can thiệp khẩn cấp ngay lập tức.

7. Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ cần nhận biết ngay

• Giãn đồng tử một bên hoặc cả hai bên, mất phản xạ ánh sáng
• Điểm Glasgow giảm ≥ 2 điểm so với lần khám trước
• Co cứng hoặc duỗi cứng chi (tư thế mất vỏ/mất não)
• Xuất hiện phản xạ Cushing: tăng huyết áp + nhịp chậm + rối loạn nhịp thở
• Đau đầu dữ dội tăng nhanh, nôn vọt

II. Cận lâm sàng

1. Chụp X-quang sọ thường quy

Chụp X-quang sọ thường quy có thể xác định tổn thương vỡ xương sọ và dị vật xuyên thấu vào hộp sọ. Tuy nhiên, X-quang sọ ít có giá trị để xác định các tổn thương nội sọ và không được dùng để loại trừ tổn thương nội sọ. Trong bối cảnh CT sọ não sẵn có, X-quang sọ ngày càng ít vai trò hơn trong CTSN.

2. Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não

CT sọ não là thăm dò hình ảnh học ưu tiên hàng đầu trong CTSN. Cần thực hiện nhanh và không để trì hoãn vì mục đích chụp X-quang thường quy.

CT sọ não nên được tiến hành trong vòng 1 giờ nếu:

• GCS < 13 điểm tại khoa cấp cứu
• GCS < 15 điểm tại thời điểm 2 giờ sau chấn thương
• Nghi ngờ vết thương sọ não hở hoặc vết thương lún sọ
• Dấu hiệu vỡ nền sọ (bất kỳ dấu hiệu nào)
• Nôn từ 2 lần trở lên
• Co giật sau chấn thương
• Có dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt, rối loạn đồng tử)
• Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu

CT sọ não nên được tiến hành trong vòng 8 giờ nếu:

• Bệnh nhân mất ý thức hoặc không nhớ các sự việc xảy ra trước khi chấn thương 30 phút trở về trước, VÀ có thêm một trong các yếu tố sau:
• • Tuổi > 65
  • Rối loạn đông máu (có thể do dùng thuốc chống đông)
  • Cơ chế chấn thương tác động mạnh (tai nạn tốc độ cao, ngã từ > 1 m)

Đối với bệnh nhân < 16 tuổi, cần chụp CT ngay nếu:

• Mất ý thức hoặc lú lẫn > 5 phút
• Ngủ gà bất thường
• Nôn quá 3 lần
• GCS < 14 điểm
• Nghi ngờ vết thương sọ não hở hoặc lún sọ
• Dấu hiệu vỡ nền sọ
• Dấu hiệu thần kinh khu trú
• Chấn thương do tác động mạnh

Các hình ảnh tổn thương cần nhận biết trên CT không cản quang:

3. MRI não

MRI não không phải thăm dò ưu tiên trong giai đoạn cấp cứu (thời gian chụp lâu, khó theo dõi bệnh nhân nặng). MRI có giá trị trong:

• Đánh giá tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI), CT bình thường nhưng lâm sàng nặng
• Đánh giá tổn thương thân não
• Theo dõi và tiên lượng dài hạn

4. Các xét nghiệm và thăm dò khác cần thực hiện đồng thời

• Chụp X-quang ngực thẳng: loại trừ tràn máu/tràn khí màng phổi kèm theo
• Chụp cột sống cổ (CT cột sống cổ): bắt buộc trong CTSN nặng và cơ chế chấn thương nguy hiểm
• Siêu âm FAST (ổ bụng, màng phổi): đặc biệt trong đa chấn thương, phát hiện xuất huyết ổ bụng
• Điện tim (ECG): rối loạn nhịp có thể xuất hiện sau CTSN nặng
• Khí máu động mạch (ABG): PaO2, PaCO2, pH, lactate
• Tổng phân tích tế bào máu, đông máu (PT, APTT, INR, tiểu cầu)
• Sinh hóa: glucose, Na, K, creatinine, ure
• Nồng độ cồn máu, test độc chất nếu nghi ngờ

Lưu ý quan trọng: Trước một trường hợp CTSN, luôn phải nghĩ đến các chấn thương kèm theo (vỡ tạng đặc, chấn thương ngực kín, gãy xương, chấn thương cột sống). Cần khám toàn diện có hệ thống để tránh bỏ sót tổn thương.

XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

I. Mục tiêu xử trí cấp cứu CTSN tại khoa cấp cứu

II. Xử trí ban đầu theo nguyên tắc ABCDE

A: Airway: Bảo vệ đường thở + Cố định cột sống cổ

Duy trì cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ tổn thương cột sống bằng CT. Sử dụng nẹp cổ cứng hoặc cố định thủ công (manual inline stabilization) khi thao tác đường thở.

Làm thông đường thở:

• Thủ thuật ưỡn cổ-nhấc cằm (khi không nghi ngờ tổn thương cột sống cổ)
• Thủ thuật đẩy hàm (jaw thrust): ưu tiên khi nghi ngờ tổn thương cột sống cổ
• Đặt canyl miệng-hầu (Guedel) ở bệnh nhân hôn mê không có phản xạ nuốt
• Đặt canyl mũi-hầu ở bệnh nhân còn phản xạ, chống chỉ định khi nghi ngờ vỡ nền sọ
• Hút đờm, máu nếu có tắc nghẽn

Chỉ định đặt nội khí quản (NKQ), cân nhắc sớm trong các trường hợp:

• GCS ≤ 8 hoặc suy giảm ý thức nhanh
• Mất phản xạ nuốt, nguy cơ hít sặc
• Nôn nhiều và mạnh
• PaO2 < 80 mmHg hoặc SpO2 < 90% dù đã thở oxy
• PaCO2 > 45 mmHg
• Chấn thương hàm mặt nặng gây tắc nghẽn đường thở
• Nguy cơ chảy máu vào đường thở
• Co giật không kiểm soát

Lưu ý khi đặt NKQ trong CTSN: Sử dụng RSI (Rapid Sequence Intubation) với tiền an thần để tránh kích thích tăng ICP. Tránh dùng ketamine nếu nghi ngờ tăng ALNS (gây tăng ICP). Fentanyl 1–2 mcg/kg + Etomidate 0,3 mg/kg + Succinylcholine 1,5 mg/kg là phác đồ RSI phổ biến.

B: Breathing: Hỗ trợ hô hấp

• Thở oxy qua mask có túi dự trữ (non-rebreather mask) 10–15 L/phút
• Bóp bóng Ambu hoặc thông khí nhân tạo bằng máy thở nếu cần
• Mục tiêu SpO2 > 94%, PaO2 > 80 mmHg
• Duy trì PaCO2 35–45 mmHg, không tăng thông khí dự phòng
• Tăng thông khí tạm thời (PaCO2 30–35 mmHg) chỉ áp dụng khi có dấu hiệu tụt kẹt não cấp tính và trong thời gian ngắn (< 30 phút), sau đó trở về mục tiêu bình thường
• Kích thích và giãy dụa làm tăng ICP, cân nhắc an thần sớm ở bệnh nhân kích thích nhiều

C: Circulation: Hỗ trợ tuần hoàn

Kiểm soát chảy máu:

• Băng ép trực tiếp vết thương da đầu, vết thương da đầu có thể gây mất máu đáng kể
• Cầm máu vết thương phần mềm, garo tứ chi nếu cần
• Không cố gắng cầm máu vết thương vỡ xương sọ nền: nguy cơ gây tắc nghẽn dẫn lưu

Hồi sức tuần hoàn:

• Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ lớn (≥ 18G)
• Hồi sức dịch bằng dung dịch natri clorua 0,9% (Normal Saline): ưu tiên trong CTSN
• Tránh dung dịch nhược trương (glucose 5%, Ringer Lactat), làm tăng phù não
• Truyền máu và chế phẩm máu nếu mất máu nhiều, Hb < 8 g/dL
• Duy trì HA tâm thu ≥ 100 mmHg (mục tiêu ≥ 110 mmHg nếu tuổi ≥ 50 theo BTF 2024)
• Sử dụng noradrenaline (norepinephrine) nâng huyết áp sau khi đã bù đủ dịch
• Có thể đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để theo dõi CVP và bù dịch

Nhắc lại: Một lần tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg) trong CTSN nặng làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong. Hồi sức tuần hoàn đầy đủ là ưu tiên song song với bảo vệ đường thở.

D: Disability: Khám thần kinh và kiểm soát ICP

Đánh giá thần kinh:

• Thang điểm GCS (ghi nhận từng thành phần E, V, M)
• Kích thước và phản xạ đồng tử hai bên
• Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt tứ chi, liệt mặt)
• Tư thế bất thường (co cứng, duỗi cứng)

Xử trí tăng áp lực nội sọ:

Khi có các dấu hiệu tăng ALNS (xem danh sách ở trên), sử dụng:

Manitol 20%:

• Liều 0,25–1,5 g/kg, truyền tĩnh mạch trong 15–30 phút
• Cơ chế: tạo gradient thẩm thấu, kéo nước ra khỏi nhu mô não
• Hiệu quả trong 15–30 phút, kéo dài 2–6 giờ
• Chống chỉ định: hạ huyết áp nặng, thẩm thấu huyết thanh > 320 mOsm/L
• Theo dõi áp lực thẩm thấu huyết thanh mỗi 6 giờ

Dung dịch muối ưu trương (NaCl 3% hoặc 7,5%):

• Ngày càng được ưu tiên hơn Manitol, đặc biệt khi kèm hạ huyết áp
• NaCl 3%: 2–5 mL/kg truyền nhanh; hoặc NaCl 7,5%: 1–2 mL/kg
• Mục tiêu: natri máu 145–155 mmol/L
• Ưu điểm: không gây lợi tiểu và tụt huyết áp như Manitol

Đầu cao 30 độ, đầu trung tính (không gập hoặc xoay cổ, cản trở dẫn lưu tĩnh mạch não).

Kiểm soát co giật:

• Co giật sau CTSN làm tăng ICP và nhu cầu oxy não
• Điều trị co giật: Diazepam 5–10 mg IV chậm hoặc Lorazepam 2–4 mg IV
• Phòng ngừa co giật sớm (trong 7 ngày đầu): Levetiracetam 500–1000 mg IV mỗi 12 giờ hoặc Phenytoin 20 mg/kg tải rồi 100 mg mỗi 8 giờ, theo khuyến cáo BTF, chỉ dùng trong 7 ngày đầu
• Không khuyến cáo phòng ngừa co giật muộn (sau 7 ngày) thường quy

E: Exposure: Bộc lộ toàn thân

• Cắt bỏ quần áo bệnh nhân, khám toàn thân có hệ thống từ đầu đến chân
• Đặc biệt chú ý: cột sống cổ, ngực, bụng, xương chậu, tứ chi
• Phát hiện và xử trí các chấn thương phối hợp
• Ủ ấm bệnh nhân sau khi bộc lộ, hạ thân nhiệt làm nặng thêm rối loạn đông máu

III. Xử trí vết thương

• Băng ép cầm máu tất cả vết thương da đầu và phần mềm đang chảy máu
• Rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý
• Đối với vật xuyên thấu hộp sọ (đạn, dao, vật sắc nhọn): Tuyệt đối không rút ra tại khoa cấp cứu: nguy cơ chảy máu ồ ạt không kiểm soát được. Cố định vật xuyên thấu tại chỗ, che phủ vô khuẩn và chuyển mổ khẩn.
• Kháng sinh dự phòng: Cefazolin 1g IV hoặc Ceftriaxone 2g IV trong vết thương hở sọ não

IV. Phác đồ xử trí theo mức độ CTSN

PHÁC ĐỒ 1: CTSN NHẸ (GCS 14–15)

Hình 2: Phác đồ xử trí chấn thương sọ não nhẹ

Hướng dẫn xuất viện cho bệnh nhân và người nhà:

Bệnh nhân cần tái khám khẩn khi có bất kỳ dấu hiệu sau:

• Đau đầu ngày càng tăng nặng
• Buồn nôn, nôn nhiều lần (> 2 lần)
• Lơ mơ, khó đánh thức
• Co giật
• Yếu liệt tay chân một bên
• Nói khó hoặc không hiểu lời nói
• Nhìn đôi, mờ mắt
• Chảy dịch hoặc máu qua mũi, tai

Tránh trong 24–48 giờ đầu: Uống rượu bia, dùng thuốc ngủ, aspirin, hoạt động thể lực nặng. Không nên ở một mình.

PHÁC ĐỒ 2: CTSN TRUNG BÌNH (GCS 9–13)

Hình 2: Phác đồ xử trí chấn thương sọ não trung bình

Theo dõi bắt buộc trong CTSN trung bình:

• GCS và đồng tử: mỗi 1 giờ trong 24 giờ đầu
• Dấu hiệu sinh tồn: mỗi 1–2 giờ
• CT sọ não lại: sau 6–12 giờ hoặc ngay khi GCS giảm ≥ 2 điểm
• Natri máu, thẩm thấu huyết thanh: mỗi 6–12 giờ nếu dùng Manitol hoặc muối ưu trương

PHÁC ĐỒ 3: CTSN NẶNG (GCS 3–8)

Hình 2: Phác đồ xử trí chấn thương sọ não nặng

Theo dõi trong CTSN nặng tại ICU:

• Monitor ICP liên tục: đặt cảm biến ICP qua não thất (EVD) hoặc nhu mô não
• GCS và đồng tử: mỗi 30–60 phút
• ABG: mỗi 4–6 giờ hoặc khi thay đổi thông số máy thở
• Natri máu, thẩm thấu, áp lực thẩm thấu nước tiểu: mỗi 6–8 giờ
• Đường huyết: mỗi 2–4 giờ, mục tiêu 7,8–10 mmol/L
• CT lại: trong vòng 24 giờ hoặc khi có thay đổi lâm sàng

V. Những điều TUYỆT ĐỐI KHÔNG làm trong cấp cứu CTSN

1. Không dùng corticosteroid (Dexamethasone, Methylprednisolone) Thử nghiệm CRASH (2004), 10.008 bệnh nhân CTSN nặng, cho thấy Methylprednisolone liều cao làm tăng tỷ lệ tử vong (RR 1,18; p < 0,0001). Corticosteroid chỉ dùng cho u não, viêm màng não, tuyệt đối không dùng trong CTSN.

2. Không tăng thông khí kéo dài (hyperventilation dự phòng) Gây co mạch não, giảm tưới máu, nặng thêm thiếu máu não thứ phát. Chỉ dùng trong ≤ 30 phút khi thoát vị não cấp.

3. Không dùng dung dịch nhược trương Glucose 5%, Ringer Lactat, làm tăng phù não. Chỉ dùng NaCl 0,9% hoặc dung dịch ưu trương.

4. Không bỏ qua tụt huyết áp Mỗi lần SBP < 90 mmHg làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong. Hồi sức tuần hoàn là ưu tiên song song với đường thở.

5. Không rút vật xuyên thấu hộp sọ tại cấp cứu Nguy cơ chảy máu ồ ạt không kiểm soát được. Cố định và chuyển mổ khẩn.

6. Không bỏ sót chấn thương kèm theo CTSN nặng thường đi kèm đa chấn thương. Luôn khám toàn thân có hệ thống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition. Neurosurgery. 2016;80(1):6-15.
2. Carney N, et al. Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Edition, Update 2024. J Neurotrauma. 2024.
3. Stiell IG, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357:1391-1396.
4. Edwards P, et al. Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury. Lancet. 2005;365:1957-1959.
5. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th Edition. 2018.
6. Robert S. Hockberger, Ron M. Walls, James G. Adams. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9th Edition. Elsevier. 2022.
7. John Bailitz, Faran Bokhari, Tom Scaletta, Jeffrey Scheider. Emergent Management of Trauma, 3rd Edition. McGraw-Hill. 2011.
8. Nguyễn Thế Hào. Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học. 2012.
9. Đồng Văn Hệ. Chấn thương sọ não, chẩn đoán và điều trị. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2015.