U Não: Phân Loại, Chẩn Đoán và Chỉ Định Phẫu Thuật

U não là nhóm bệnh lý phức tạp với tiên lượng và chiến lược điều trị khác nhau đáng kể tùy theo mô học và vị trí giải phẫu. Hiểu rõ phân loại, tiếp cận chẩn đoán và thời điểm can thiệp phẫu thuật là yếu tố then chốt giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị tối ưu.

Hình 1: MRI não với gadolinium — khối u não bắt thuốc dạng vòng điển hình. Nguồn: Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0

1. Phân loại u não theo WHO 2021 {#phan-loai}

Phân loại WHO 2021 đánh dấu bước chuyển quan trọng khi tích hợp đặc điểm phân tử vào tiêu chí chẩn đoán, không chỉ dựa thuần túy vào hình thái mô bệnh học như trước.

Glioma (U thần kinh đệm)

Chiếm khoảng 30% u não nguyên phát. Phân loại hiện tại dựa trên đột biến IDH và tình trạng 1p/19q codeletion:

• Astrocytoma IDH-mutant (grade 2–4): Tiến triển chậm hơn, tiên lượng tốt hơn glioblastoma IDH-wildtype
• Oligodendroglioma IDH-mutant, 1p/19q codeleted: Nhạy hóa xạ trị nhất trong nhóm glioma
• Glioblastoma IDH-wildtype (grade 4): U não ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở người trưởng thành, trung vị sống thêm toàn bộ 14–16 tháng với phác đồ Stupp (temozolomide + xạ trị)

U màng não (Meningioma)

U não nguyên phát phổ biến nhất, chiếm 37% tổng số u não. Hầu hết lành tính (WHO grade 1), nhưng grade 2 (atypical) và grade 3 (anaplastic) có tỷ lệ tái phát cao, cần theo dõi sát sau phẫu thuật.

U tế bào Schwann (Schwannoma)

Hay gặp tại góc cầu tiểu não. Triệu chứng điển hình khởi phát: điếc thần kinh cảm âm một bên và ù tai. Chẩn đoán xác định bằng MRI với gadolinium — khối tròn bắt thuốc mạnh đồng nhất tại góc cầu tiểu não.

U di căn não

Chiếm tỷ lệ cao hơn u não nguyên phát trong thực hành lâm sàng. Nguồn di căn thường gặp: ung thư phổi (50%), vú (15–20%), thận, đại trực tràng, hắc tố bào. Khi phát hiện u não trên bệnh nhân chưa có tiền sử ung thư, cần chụp CT ngực-bụng-chậu hoặc PET/CT toàn thân để tìm u nguyên phát.

2. Biểu hiện lâm sàng và định vị tổn thương {#lam-sang}

Triệu chứng u não phụ thuộc vào vị trí, tốc độ phát triển và mức độ phù não kèm theo.

Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Biểu hiện chung gặp trong hầu hết u não giai đoạn muộn:

• Đau đầu tăng dần, nặng hơn buổi sáng và khi nằm xuống, tăng khi ho hoặc rặn
• Buồn nôn và nôn không liên quan bữa ăn
• Phù gai thị khi soi đáy mắt
• Tam chứng Cushing (tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở): dấu hiệu tụt kẹt não sắp xảy ra, cần can thiệp khẩn cấp

Triệu chứng khu trú theo vùng giải phẫu

Động kinh khởi phát mới

Gặp trong 20–40% u não bán cầu, đặc biệt u thùy trán và thái dương. Nguyên tắc quan trọng: Động kinh khởi phát lần đầu ở người trưởng thành trên 40 tuổi luôn cần loại trừ u não trước khi xếp vào nhóm động kinh vô căn.

3. Chẩn đoán hình ảnh

MRI não với và không có gadolinium là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán u não.

Đánh giá trên MRI

• Tính chất bắt thuốc: Dạng vòng gợi ý glioblastoma hoặc u di căn; bắt thuốc đồng nhất mạnh gợi ý u màng não hoặc schwannoma
• Phù não xung quanh: Rất thường gặp trong u di căn và glioblastoma
• Hiệu ứng khối: Đẩy lệch đường giữa, chèn ép não thất

Chuỗi xung đặc biệt

• DWI (Diffusion-weighted imaging): Phân biệt áp xe não với u não hoại tử
• MR Spectroscopy: Tỷ lệ Cho/NAA tăng gợi ý tổ chức u; giảm NAA tương quan với mức độ ác tính
• Perfusion MRI: Đánh giá tưới máu khối u, rCBV tăng gợi ý high-grade glioma
• fMRI (Functional MRI): Lập bản đồ vỏ não chức năng trước phẫu thuật, xác định vùng ngôn ngữ và vận động

PET/CT

Chỉ định khi cần phân biệt tái phát u với hoại tử do xạ trị — vấn đề thường gặp trong theo dõi sau điều trị glioblastoma. PET Methionine có độ nhạy tốt hơn FDG-PET trong đánh giá u não.

4. Chỉ định phẫu thuật

Quyết định phẫu thuật phải cân bằng giữa lợi ích (giảm khối u, lấy mô sinh thiết, giải áp) và nguy cơ (tổn thương vùng eloquent, thiếu máu, nhiễm trùng).

Chỉ định tuyệt đối

• Tụt kẹt não hoặc tăng áp lực nội sọ không kiểm soát được bằng nội khoa
• U não chưa rõ chẩn đoán mô học — sinh thiết là bắt buộc trước khi quyết định xạ hóa trị
• U màng não có triệu chứng rõ, tăng kích thước trên theo dõi

Chỉ định tương đối — Cần hội chẩn MDT

Glioblastoma: Phẫu thuật lấy u tối đa (maximal safe resection) cải thiện sống thêm, nhưng không nên hy sinh chức năng thần kinh để đạt độ sạch tuyệt đối. Nguyên tắc: lấy tối đa khối u trong giới hạn an toàn thần kinh.

U màng não nhỏ, không triệu chứng ở người cao tuổi: Có thể theo dõi tích cực (watchful waiting) với MRI định kỳ 6 tháng. Phẫu thuật khi u tăng kích thước hoặc xuất hiện triệu chứng mới.

U di căn não đơn độc: Phẫu thuật cắt bỏ hoặc radiosurgery (Gamma Knife) tùy kích thước và vị trí, kết hợp với kiểm soát tốt u nguyên phát và chỉ số Karnofsky ≥ 70.

Kỹ thuật awake craniotomy (phẫu thuật với bệnh nhân tỉnh)

Với u vùng eloquent (ngôn ngữ, vận động), kỹ thuật này cho phép theo dõi chức năng thần kinh liên tục trong mổ, giúp lấy u tối đa mà không gây khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn. Đòi hỏi phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê và chuyên gia ngôn ngữ trị liệu.

5. Xử trí tăng áp lực nội sọ cấp tính

Khi bệnh nhân nhập viện với hội chứng tăng ALNS cấp do u não:

1. Đầu cao 30 độ, đầu trung tính, tránh kích thích không cần thiết
2. Dexamethasone 10 mg IV tải, duy trì 4 mg mỗi 6 giờ — giảm phù não quanh u hiệu quả trong 24–48 giờ
3. Manitol 20% 0,25–1 g/kg truyền nhanh nếu có dấu hiệu tụt kẹt
4. Kiểm soát natri máu: Tránh hạ natri — làm nặng thêm phù não; có thể dùng natri ưu trương (NaCl 3%)
5. Hội chẩn ngoại thần kinh khẩn để quyết định can thiệp phẫu thuật

Lưu ý thực hành: Trước khi chuyển bệnh nhân u não lên tuyến trên, ghi nhận đầy đủ: GCS, điểm Karnofsky, đã dùng corticosteroid chưa và liều bao nhiêu, tình trạng động kinh và thuốc chống động kinh đang dùng. Những thông tin này ảnh hưởng trực tiếp đến kế hoạch phẫu thuật và gây mê.

6. Câu hỏi thường gặp

U não có chữa được không? Phụ thuộc hoàn toàn vào loại u. U màng não grade 1 có thể chữa khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật. Glioblastoma IDH-wildtype grade 4 hiện chưa có phương pháp điều trị triệt căn, nhưng phác đồ phẫu thuật kết hợp xạ hóa trị (phác đồ Stupp) kéo dài sống thêm đáng kể.

Khi nào cần phẫu thuật u não khẩn cấp? Chỉ định khẩn cấp khi có tăng ALNS không kiểm soát được, tụt kẹt não hoặc xuất huyết trong u não cấp tính gây suy giảm thần kinh nhanh.

MRI hay CT tốt hơn trong chẩn đoán u não? MRI với gadolinium là tiêu chuẩn vàng, cho độ phân giải mô mềm vượt trội so với CT. CT vẫn có vai trò trong cấp cứu (phát hiện xuất huyết, vôi hóa) và khi MRI không thực hiện được.

Phẫu thuật u não có nguy hiểm không? Nguy cơ phụ thuộc vào vị trí, kích thước u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tại các trung tâm ngoại thần kinh có kinh nghiệm, tỷ lệ biến chứng thần kinh nghiêm trọng dao động 3–15% tùy loại u.

Tài liệu tham khảo

1. Louis DN, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology. 2021;23(8):1231-1251.
2. Stupp R, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352:987-996.
3. Weller M, et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood. Nat Rev Clin Oncol. 2021;18:170-186.
4. Goldbrunner R, et al. EANO guidelines for the diagnosis and treatment of meningiomas. Lancet Oncol. 2021;22(9):e429-e441.