Bài 22: TRUNG THẤT, Ổ BỤNG VÀ PHÚC MẠC

Sau khi học xong bài này bạn có thể trình bày được khái niệm, các giới hạn và các

cách phần chia trung thất; mô tả được các thành phần chứa trong từng trung thất và

liên quan giữa các thành phần đó.

Trình bày được các khái niệm về ổ bụng và phúc mạc; mô tả được các phần của

phúc mạc trung gian (các mạc treo, mạc nối, dây chằng) và những cấu trúc của

phúc mạc, đặc biệt là túi mạc nối. Nêu được các liên hệ chức năng và lâm sàng

thích hợp.

2. KHOANG NGỰC VÀ TRUNG THẤT

Khoang ngực được chia thành ba phần: phần giữa là trung thất, hai phần bên là các

ổ màng phổi chứa phổi. Trung thất là nơi chứa tất cả các thành phần của khoang

ngực, chỉ trừ hai phổi.

1. Các giới hạn của trung thất: ở hai bên là các ổ màng phổi, ở dưới là cơ hoành,

ở trên là lỗ ngực trên, ở trước là xương ức, ở sau là cột sống.

2. Phần chia trung thất.

-Trung thất được phần chia chủ yếu dựa vào sự liên quan với ổ ngoại tâm mạc.

Một mặt phẳng tưởng tượng đi qua góc ức ở trước và bờ dưới thân đốt sống ngực

bốn ở sau chia trung thất thành trung thất trên và trung thất dưới.

-Trung thất dưới lại được chia thành ba phần: trung thất giữa chứa tim và màng

ngoài tim, trung thất trước là khoang nằm giữa màng ngoài tim và xương ức, trung

thất sau nằm giữa màng ngoài tim và cột sống.

3. Trung thất trên

-Phần trước của trung thất trên liên tiếp ở trước ổ ngoại tâm mạc với trung thất

trước, phần sau liên tiếp ở sau ổ ngoại tâm mạc với trung thất sau và phần giữa

chứa các mạch máu lớn đi vào và đi ra khỏi tim.

-Các thành phần:

Theo thứ tự từ trước ra sau, các thành phần chính đựng trong trung thất trên là

tuyến ức, các tĩnh mạch lớn dẫn máu từ chi trên và đầu-cổ về tim cung động mạch

chủ và ba nhánh của nó, khí quản và thực quản; một số thần kinh trong đo các thần

kinh hoành và các thần kinh lang thang là những thành phần nổi bật nhất.

• Tuyến ức hay di tích của nó. Là thành phần nằm nông nhất, tuyến ức nằm trước

các mạch máu lớn và còn kéo dài xuống tận trung thất trên. Phần lớn mô tuyến ức

bị teo đi vào tuổi dậy thì nhưng được thay thế bằng mô mỡ và mô liên kết, và hình

dạng cơ bản của cơ quan này vẫn được duy trì

• Tĩnh mạch cánh tay đầu phải từ nền cổ chạy thẳng xuống dưới ở bên phải đường

giữa trong khi tĩnh mạch cánh tav đầu trái chạy chếch ngang qua đường giữa ở

trước động mạch chủ và khí quản rồi cùng tĩnh mạch cánh tay đầu trái tạo nên tĩnh

mạch chủ trên. Tĩnh mạch này chui qua đầu trên ổ ngoại tâm mạc để đi vào tim.

Trước khi đổ vào tim, tĩnh mạch chủ trên tiếp nhận tĩnh mạch đơn. Những nhánh

của các tĩnh mạch cánh tay đầu trong trung thất bao gồm các tĩnh mạch ngực trong,

giáp dưới, gian sườn trên cùng trái và tuyến ức. Giữa hai tĩnh mạch giáp dưới

thường có một mạng lưới tĩnh mạch gọi là đám rối tĩnh mạch giáp đơn.

• Các thần kinh hoành. Thần kinh hoành phải chạy dọc phía bên ngoài tĩnh mạch

cánh tay đầu phải và tĩnh mạch chủ trên; nó đi dần từ phía sau-bên ra phía trước-

bên tĩnh mạch chủ trên trước khi đi vào trung thất giữa. Thần kinh hoành trái đi

xuống ở trước tĩnh mạch gian sườn trên cùng và cung động mạch chủ để tới trung

thất giữa.

• Các thần kinh lang thang. Từ nền cổ đi xuống và hơi vào trong, thần kinh lang

thang phải nằm ờ sau tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên và nằm trong

rãnh giữa tĩnh mạch cánh tay đầu và động mạch chủ lên. Thần kinh lang thang trái

đi xuống sang qua mặt trước của cung động mạch chủ và tách ra thần kinh thanh

quản quặt ngược ở bờ dưới của cung. Thần kinh thanh quản quặt ngược chạy vòng

quanh cung động mạch chủ tại chỗ nối của cung và dây chằng động mạch, rồi đi

lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản. Cả hai thần kinh lang thang tách ra các

nhánh tim chạy vào trong và xuống dưới tới đám rối tim. Sau đó chúng đi sau các

mạch phổi và phế quản, phần nhánh vào đám rối phổi, và tiếp tục tao nên một đám

rối thần kinh trên thực quản.

• Cung động mạch chủ và các nhánh. Cung động mạch chủ nằm trên ổ ngoại tâm

mạc (động mạch chủ lên nằm trong ổ) ngay ở bên trái tĩnh mạch chủ trên và trước

khí quản. Sau một đoạn ngắn đi lên vé phía phải, nó cong sang trái quanh khí quản

rồi sau đó hướng xuống dưới; khi nó đi tới cột sống thì nó liên tiếp với động mạch

chủ xuống.

+Thân động mạch phổi nằm trong ổ ngoại tâm mạc; động mạch phổi phải thoát ra

khỏi ổ và đi sang phải ở sau động mạch chủ lên; động mạch phổi trái đi tới cuống

phổi trái ở trước phần trên của động mạch chủ xuống. Ngay sau khi tách ra từ thân,

động mạch phổi trái nối với cung động mạch chủ bằng một dải sợi gọi là dây chằng

động mạch.

Có ba nhánh tách ra từ mặt lồi của cung động mạch chủ.

+Thân động mạch cánh tay đầu tách ra ở trước khí quản; nó chạy chếch lên trên và

sang bên tới nền cổ bên phải, nơi nó chia thành các động mạch cảnh chung và dưới

đòn phải.

• Động mạch cảnh chung trái tách ra ở ngay sau thân cánh tay đầu;nó chạy hầu

như thẳng đứng lên trên ở giữa ổ màng phổi trái và khí quản để tới nền cổ.

• Động mạch dưới đòn trái, tách ra hơi ở bên và sau động mạch cảnh chung trái,

chạy lên và chếch sang bên nhiều hơn so với động mạch cảnh chung trái ở trước

đầu trên ổ màng phổi trái.

Thân động mạch phổi và động mạch chủ lên nằm trong khoang màng ngoài tim đã

được cắt bỏ

• Khí quản: Khí quản nằm trên đường giữa, ở ngay trước thực quản nhưng sau

động mạch cánh tay đầu và động mạch chủ lên. Thực quản được mô tả cùng

trung thất sau.

4. Trung thất sau

-Các thành phần: thực quản, các thần kinh lang thang, động mạch chủ ngực và các

nhánh của nó, hộ tĩnh mạch đơn, ống ngực và phần ngực của các thân giao cảm.

Các cấu trúc trong trung thất sau phần lớn liên tiếp với những cấu trúc ở phần sau

của trung thất trên.

• Đoạn ngực của thực quản

• Các thần kinh lang thang. Sau khi đã bắt chéo sau các phế quản chính tương ứng

và tách ra các nhánh tới phổi, các thần kinh lang thang đi sát tới thực quản và chạy

dọc theo thực quản vào bụng. Khi đến sát thực quản, mỗi thần kinh thường chia ra

thành nhiều nhánh và có sự tiếp nối giữa nhánh của hai bên để tạo nên đám rối

thực quản. Ở trên cơ hoành một đoạn ngắn, các nhánh của đám rối lại hợp thành

hai thân, một thân chủ yếu chứa các nhánh của thần kinh lang thang trái và đi ở

mặt trước thực quản, trong khi thân kia chủ yếu chứa các nhánh của thần kinh lang

thang phải và đi ở mặt sau thực quản. Các thân này, thân lang thang trước và thân

lang thang sau, đi theo thực quản vào bụng.

• Động mạch chủ ngực. Động mạch chủ ngực bắt đầu ở khoảng bờ dưới đốt sống

ngực IV, nơi nó liên tiếp với cung động mạch chủ.

• Nó đi xuống qua trung thất sau, trước hết nằm trên sườn trái của thân các đốt

sống ngực, nhưng sau đó dần dần tiến vào gần đường giữa và chui qua lỗ động

mạch chủ của cơ hoành ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực XII; tại đây, động

mạch chủ ngực liên tiếp với động mạch chủ bụng.

• Các nhánh của động mạch chủ ngực đều là những nhánh nhỏ và bao gồm: hai

hoặc trên hai động mạch phế quản (có thể tách từ một động mạch gian sườn phải),

hai hoặc trên hai nhánh thực quản, các nhánh cho màng ngoài tim và trung thất

(tách trực tiếp từ động mạch chủ hay nhánh của động mạch chủ); một cặp động

mạch hoành trên đi tới mặt trên-sau cơ hoành, chín cặp động mạch gian sườn sau

và một cặp động mạch dưới sườn nằm dưới các xương sườn thứ mười hai. Mỗi

khoang gian sườn có một động mạch gian sườn sau.

+Các động mạch gian sườn sau của các khoang gian sườn thứ nhất và thứ hai tách

ra từ động mạch gian sườn trên cùng, một nhánh của thân sườn-cổ, lúc nó từ nền

cổ đi xuống trước cổ các xương sườn I và II. Động mạch gian sườn trên cùng có

thể tiếp nối với một động mạch gian sườn sau tách ra từ động mạch chủ hoặc

không, và đôi khi nó phần nhánh vào dưới hai khoang gian sườn, đôi khi nhiều

hơn.

+Hai hoặc hơn hai động mạch gian sườn sau trên cùng của động mạch chủ có thể

tách ra từ một thân chung, nhưng hầu hết động mạch gian sườn sau tách ra theo

kiểu tiết đoạn từ mặt sau của động mạch chủ. Những động mạch gian sườn sau bên

phải bắt chéo mặt trước cột sống để đi tới khoang gian sườn tương ứng; lúc bắt

chéo như vậy chúng nằm sát cột sống, ở sau ống ngực, hệ tĩnh mạch đơn và thân

giao cảm. Tương tự như vậy, các động mạch gian sườn sau bên trái đi sau các tĩnh

mạch và thân giao cảm ở bên trái.

Khi một động mạch gian sườn sau đi vào khoang gian sườn, nó tách ra một nhánh

lưng chạy thẳng ra sau tới các cơ của lưng; nhánh này tách ra một nhánh tuỷ sống

đi vào lỗ gian đốt sống rồi sau đó tiếp tục đi vào các cơ lưng để phần nhánh vào

các cơ này và chia ra thành các nhánh bì giữa và bên.

• Ống ngực.

• Ống ngực bình thường được hình thành trong bụng do sự hợp lại của ba thân,

một thân dẫn lưu cho hầu hết đường tiêu hoá (thân ruột) trong khi cặp thân còn lại,

các thân thắt lưng-cìing, dẫn lưu cho thành bụng và thành chậu hông, các tạng chậu

hông và hai chi dưới. Nó đi qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành ở sau động mạch

chủ để vào ngực. Trong ngực, nó đi lên ở mặt trước cột sống, lúc đầu trên đường

giữa hoặc hơi lệch sang phải; ở trên vùng giữa ngực, thường ở khoảng các mức từ

ngực 5 tới ngực 3, nó bắt chéo sang trái để tận cùng ở nền cổ ở chỗ gặp nhau của

các tĩnh mạch cảnh trong và dưới đòn trái.

+Trong đoạn đường đi qua trung thất sau, ống ngực nằm sau thực quản và ở giữa

tĩnh mạch đơn ở bên phải và động mạch chủ ngực ờ bên trái, và nó ở trước các

động mạch gian sườn phải.

+Ống ngực tiếp nhận các mạch bạch huyết từ các hạch bạch huyết hoành sau, các

hạch gian sườn nằm ở phía sau trong các khoang gian sườn, và các hạch trung thất

sau. Các hạch trung thất sau, vốn nằm sau ổ ngoại tâm mạc và cơ hoành, dẫn lưu

cho các cấu trúc liền kề và mặt hoành của gan.

+Hầu hết các mạch bạch huyết từ các tạng ngực tạo nên thân phế quản-trung thất vì

thế mà ống ngực, sau khi đã dẫn lưu hầu như tất cả bạch huyết của phần cơ thể

dưới cơ hoành, chủ yếu chỉ dẫn lưu cho thành ngực sau, ở cổ, nó tiếp nhận thân

phế quảntrung thất trái và các thân bạch huyết từ phía trái của đầu-cổ và chi trên

bên trái.

Áp dụng lâm sàng: Vì ống ngực chứa dịch bạch huyết không màu hoặc màu trắng,

tùy vào thành phần mỡ, nó không dễ thấy như một mạch máu, và nó có thể bị

thương tổn trong lúc phẫu thuật ở trung thất sau; đôi khi, nó bị đứt do chấn thương.

Rách ống ngực và màng phổi phủ trên nó làm cho bạch huyết tràn vào ổ màng

phổi, gây nên tình trạng gọi là tràn bạch huyết ngực . Do lưu lượng bạch huyết có

thể đạt mức từ 60 tới 190 ml/giờ, dịch bạch huyết có thể tích tụ nhanh chóng trong

ngực, gây xẹp phổi và chèn ép tim. Có thể điều trị bảo tồn bằng cách chọc hút dịch

hoặc mờ ngực để thắt ống.

• Hệ tĩnh mạch đơn.

+Hệ tĩnh mạch đơn dẫn lưu chủ yếu cho thành ngực và chúng được gọi là các tĩnh

mạch đơn vì các mạch ở hai bên không cân xứng nhau: tĩnh mạch đơn ở bên phải,

tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ ở bên trái.

+Tĩnh mạch đơn thường do sự hợp lại của tĩnh mạch dưới sườn phải và phần kéo

dài từ bụng lên của tĩnh mạch thắt lưng lên phải, nó cũng thường được gia nhập bởi

một hoặc nhiều nhánh nối trực tiếp từ tĩnh mạch chủ dưới. Khi nó đi lên trên bờ

phải của mặt trước cột sống, nó tiếp nhận các tĩnh mạch gian sườn sau bên phải đi

kèm với các động mạch gian sườn sau tương ứng; hai hoặc hơn hai tiếp nối từ hệ

thống bán đơn ở bên trái, bao gồm cả tận cùng của tĩnh mạch bán đơn; và, ngay

trước khi cong ra trước ở trên cuống phổi phải, nhận tĩnh mạch gian sườn trên phải.

Tĩnh mạch gian sườn trên phải được hình thành bởi sự gộp lại của các tĩnh mạch

gian sườn sau trong các khoang gian sườn từ 2 tới 4 hoặc 2 và 3. Sau khi uốn cong

trên cuống phổi tĩnh mạch đơn tận cùng ờ phần dưới của tĩnh mạch chủ trên.

• Tĩnh mạch bán đơn được hình thành theo cách tương tự như tĩnh mạch đơn. do

sự hợp lại của các tĩnh mạch thắt lưng lên và dưới sườn trái, và có thể cũng tiếp

nhận một nhánh nối từ tĩnh mạch thận trái và một nhánh từ tĩnh mạch chủ dưới. Tại

nơi mà nó bắt đầu đi sang phải, nó thường nói với tĩnh mạch bán đơn phụ. Tĩnh

mạch bán đơn phụ thường do ba hoặc bốn tĩnh mạch gian sườn sau tạo nên. Nó có

thể cho một nhánh nối với tĩnh mạch đơn trước khi gia nhập vào tĩnh mạch đơn.

Tĩnh mạch ở trên tĩnh mạch bán đơn phụ là tĩnh mạch gian sườn trên trái. Nó do

các tĩnh mạch gian sườn sau của khoảng ba khoang gian sườn trên hợp nên. Tĩnh

mạch này có thể nối với tĩnh mạch bán đơn phụ hoặc không, nhưng nó thường

chạy lên trên và ra trước bắt chéo cung động mạch chủ để đó vào tĩnh mạch cánh

tay-đầu trái. Ngoài các nhánh gian sườn sau, hệ tĩnh mạch đơn còn tiếp nhận các

nhánh trung thất tương ứng với các nhánh của động mạch chủ ngực.

Tĩnh mạch gian sườn trên cùng, tức tĩnh mạch gian sườn sau trong khoang gian

sườn thứ nhất ở cả hai bên, có sự tận cùng hay thay đổi; đôi khi nó gia nhập vào

tĩnh mạch gian sườn trên tương ứng, nhưng nó thường chạy lên trên hoặc vào trong

để đổ vào tĩnh mạch cánh tay-đầu hoặc một trong các nhánh hợp nên tĩnh mạch

này ở nền cổ.

-Hệ giao cảm

+Phần ngực của hệ thần kinh giao cảm có tầm quan trọng đặc biệt vì nó tiếp nhận

đại đa so các sợi trước hạch rời khỏi tuỷ sống, và những sợi này không những chỉ

chi phối cho ngực mà còn cả đầu-cổ, chi trên và bụng.

+Phần ngực của các thân giao cảm phải và trái bao gồm một loạt các hạch nối tiếp

nhau bằng các nhánh gian hạch. Các thân giao cảm ngực nằm ở bên cột sống trên

phần lớn chiều dài, ở trước cổ của các xương sườn, nhưng đầu dưới của chúng

chạy chếch ra trước trên mặt bên các thân đốt sống nên ở chỗ chui qua cơ hoành để

liên tiếp với các thân thắt lưng chúng nằm ờ trước hơn là ở bên cột sống.

+Hạch trên cùng của thân giao cảm ngực, hạch ngực thứ nhất, thường dính với

hạch cổ dưới để tạo nên hạch cổ-ngực hay hạch sao. Thường có 11 hạch ngực ở

mỗi bên/và hạch dưới cùng thường nối với cả các thần kinh ngực XI và XII. Mỗi

hạch thường nằm dưới thần kinh gian sườn mà nó tiếp nối với. Thường có có hai

nhánh thông giữa mỗi hạch giao cảm ngực và thần kinh gian sườn tương ứng, một

nhánh trắng và một nhánh xám, nhưng số nhánh có thể nhiều hoặc ít hơn, vì một

nhánh xám hay nhánh trắng có thể tách ra thành nhiều bó, hay nhánh xám và nhánh

trắng có thể dính với nhau tạo nên một bó duy nhất.

• Các nhánh thông trắng được cấu tạo bởi các sợi trước hạch và các sợi cảm giác

mà đi vào thân giao cảm và nối thân giao cảm, qua đường thần kinh sống, với thần

kinh trung ương; các nhánh xám cấu tạo bằng các sợi sau hạch từ hạch đi tới các

thần kinh gian sườn và do đó tới các cấu trúc của thành ngực. Các thân giao cảm

ngực tách ra các nhánh tim, các nhánh phổi và các nhánh lớn gọi là các thần kinh

tạng.

-Thường có ba thần kinh tạng ở mỗi bên. Chúng cấu tạo không phải bằng các sợi

sau hạch tách ra từ các hạch ngực mà bảng các sợi trước hạch đã đi vào thân giao

cảm qua các nhánh thông trắng và sau đó rời khỏi thân để chạy tới bụng. Các thần

kinh biến đổi nhiều về nguyên uỷ; quan sát nguyên uỷ của thần kinh tạng lớn ở 100

xác, đã thấy có tới 58 mẫu khác nhau. Các nhánh của nó trong ngực là những sợi

nhỏ cho thực quản và động mạch chủ ngực. Có thể có một hạch (hạch tạng) nhìn

thấy được ở phần ngực dưới của thần kinh tạng lớn.

+Thần kinh tạng bé thường tách ra từ các hạch thứ chín và thứ mười hoặc thứ mười

và thứ mười một, và chạy ra trước trên các thân đốt sống ngực dưới ở phía bên

(ngoài) so với thần kinh tạng lớn nhưng phía giữa (trong) so với thân giao cảm. Nó

xuyên qua cơ hoành ở sát với thần kinh tạng lớn và tận cùng ở hạch tạng hay một

phần ngoại vi của hạch này; nó cũng thường tách ra một nhánh tham gia vào đám

rối thận. Thần kinh tạng dưới cùng tách ra từ hạch ngực dưới cùng hay thần kinh

tạng bé, đi xuống ở ngay phía trong thân giao cảm, và xuyên qua cơ hoành ở sát

hoặc cùng với thần kinh tạng bé; nó thường tận cùng ở đám rối thận. Khi thiếu đám

rối thận thì nhánh thận của thần kinh tạng bé có vẻ như thay cho đám rối.

Ngoài những nhánh có tên, có thể cũng có những nhánh rất nhỏ từ phần dưới của

thân giao cảm ngực gia nhập vào đám rối thần kinh trên mặt trước động mạch chủ

ngực (các thần kinh tạng cũng góp phần) hoặc xuyên qua cơ hoành tham gia vào

phần bụng của hệ giao cảm.

II. Ổ BỤNG

Ổ bụng đi từ cơ hoành tới đáy chậu hông. Nó còn được gọi là ổ bụng-chậu hông,

bao gồm ổ bụng đích thực và khoang chậu hông (chậu hông nhỏ), liên tiếp với

nhau tại eo trên.

1, Ổ bụng đích thực:

Ổ bụng đích thực được giới hạn: ở trước bởi các cơ thẳng bụng, các cơ tháp và

phần cân của cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng; ở bên

bởi phần thịt của các cơ dẹt này, các cơ chậu và xương cánh chậu- ở sau bởi cột

sống thắt lưng, các trụ cơ hoành, các cơ thắt lưng-chậu, các cơ vuông thắt lưng

và phần sau của các xương cánh chậu; ở trên bởi cơ hoành; ở dưới, nó liên tiếp

với chậu hông bé qua eo trên.

Vì cợ hoành lồi lên trên, một phần của khoang bụng nằm trong khung xương

của ngực. Ổ bụng đích thực chứa hầu hết ống tiêu hoa gan tuỵ, lách, thận, niệu

quản (một phần), tuyến thượng thận, nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và thần

kinh.

2, Chậu hông bé

Có hình phễu, giống như một hình nón cụt lộn ngược, vùng này từ ổ bụng đích

thực chạy về phía sau-dưới và được giới hạn: ở trước-bên bởi phần xương chậu

bên dưới eo trên và bởi các cơ bịt trong: ở sau-trên bởi xương cùng, xương cụt, các

cơ hình quả lê và các cơ cụt; ở dưới bởi cơ nâng hậu môn (cơ này cùng với các

mạc phủ của nó tạo nên hoành chậu hông), các cơ ngang đáy chậu sâu và các cơ

thắt niệu đạo.

Chậu hông bé chứa bàng quang, phần dưới của các niệu quan, đại trang sigma,

trực tràng, một số quai hồi tràng, các cơ quan sinh dục trong, các mạch máu và

mạch bạch huyết, các hạch bạch huvết và thần kinh.

Các cơ bụng và chậu hông được bao bọc trong các mạc mang tên chúng, ví dụ mặt

trên mặt trong cơ ngang bụng là mạc ngang, ở dưới cơ hoành là mạc hoành, mạc

phủ cơ thắt lưng và cơ chậu là mạc chậu và mạc thắt lưng, mạc ở trước cơ vuông

thắt lưng là lá trước của mạc ngực-thắt lưng, mạc phủ trên các cơ chậu hông là mạc

chậu. Hầu hết các cơ quan trong ổ bụng-chậu hông được phủ bằng phúc mạc tạng,

trong khi đó thành bụng-chậu hông được phủ bằng phúc mạc thành.

III. PHÚC MẠC

1. Khái niệm về phúc mạc

Phúc mạc là lá thanh mạc lớn nhất cơ thể. Nó tạo thành một túi nằm trong ổ bụng.

Có thể hình dung là các tạng bụng nằm ở giữa thành ổ bụng và túi phúc mạc, trên

các thành trên, sau và dưới của ổ bụng, hầu như hoàn toàn được phúc mạc bao

quanh, và được treo vào thành bụng sau bằng một nếp phúc mạc kép; gan lồng vào

túi từ phía trên và được phúc mạc bọc gần hết: tụy, thận, tuyến thượng thận và niệu

quản lồng vào từ phía sau ở mức độ ít nên chỉ có mặt trước của chúng được bọc

bằng phúc mạc: các mạch máu lớn và thần kinh trên thành bụng sau tách ra các

nhánh đi giữa các nếp phúc mạc để tới các tạng.

2. Cấu tạo và các phần của phúc mạc

Phần phúc mạc che phủ mặt trong thành ổ bụng là phúc mạc thành, phần bọc các

tạng là phúc mạc tạng và phần trung gian giữa hai phần trên hoặc giữa phúc mạc

tạng của các tạng được gọi là các mạc nối, các mạc treo và các dây chằng. Khoang

nằm giữa các phần nối trên của phúc mạc là ổ phúc mạc, ổ phúc mạc là một ổ kín ở

nam nhưng ở nữ thì thông với bên ngoài qua các vòi tử cung. Khoang nằm giữa ổ

phúc mạc và thành ổ bụng là khoang ngoài phúc mạc chứa mạc ngoài phúc mạc và

các cơ quan (tạng) ngoài phúc mạc. Phúc mạc được cấu tạo bằng hai lớp:

(i) áo thanh mạc là lá trung mô (một lớp đơn tế bào giống như thượng mô)

nhẵn bóng hướng về ổ phúc mạc (tức là phủ mặt tự do của phúc mạc) và

(ii) tấm dưới thanh mạc là lớp mô liên kết dính với tạng, với thành bụng hoặc

nãm giữa hai áo thanh mạc (của mạc nối và dây chằng). Bề mặt thanh

mạc của phúc mạc được giữ ẩm và nhẵn nhờ một lớp phim thanh dịch.

Nhờ đó, các tạng di động có thế trượt tự do trên thành bụng và trên các

tạng khác trong các giới hạn được quy định bởi cách bám vào thành bụng

của các tạng đó. Với những tạng được phúc mạc bọc một phần (và có mặt

áp vào thành bụng) thì sự tiếp nối giữa phúc mạc tạng và phúc mạc thành

chỉ là một đường lật (ví dụ như tá tràng, thận, đại tràng lên, đại tràng

xuống...). Đây là những tạng cố định và chúng chỉ được phủ bằng phúc

mạc ở những nơi chúng tiếp xúc với những tạng di động, với những tạng

được phúc mạc bọc hầu như toàn bộ thì phúc mạc tạng của chúng được

nối với phúc mạc thành bằng các lá phúc mạc kép gọi là các mạc treo.

Nhờ có mạc treo mà các tạng này có thể chuyển động tự do trong giới hạn của

mạc treo. Chức năng cơ bản của áo thanh mạc là ngãn cách các tạng ở mức đủ

để cho hoạt động chức năng của chúng không bị trở ngại. Khi mất áo thanh

mạc, mô dưới thanh mạc của các tạng trở nên dính với các tạng khác hoặc với

thành bụng, gây trở ngại cho hoạt động của tạng tới mức có thể gây hoại tử.

Trong khoang ngoài phúc mạc có một lượng mô liên kết ngoài phúc mạc đáng

kể ngăn cách phúc mạc thành với các cơ thành bụng. Độ dày và thành phần mỡ

của mô ngoài phúc mạc thay đổi tuỳ theo vùng. Nói chung là phúc mạc thành

chỉ được gắn lỏng lẻo với thành bụng-chậu hông bới mô này và dễ tách nó khỏi

thành bụng. Trái lại, phúc mạc tạng dính chặt với các mô nằm dưới và không dễ

bị tách ra; mô liên kết riêng của nó (tấm dưới thanh mạc) liên tiếp với mô sợi

của thành tạng; phúc mạc tạng được coi như một phần của thành tạng.

Ổ phúc mạc. ổ phúc mạc được chia thành hai phần: túi lớn, hay ổ phúc mạc lớn, và

túi mạc nối, hay túi nhỏ-, túi mạc nối được vây quanh bởi dạ dày và các cấu trúc

liền kề dạ dày. Hai phần thông nhau qua lỗ mạc nối.

3. Các mạc nối, mạc treo và dây chằng (các phần phúc mạc trung gian)

3.1. Các mạc nối

Các mạc nối là phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc bọc dạ dày và phúc mạc

thành hoặc phúc mạc của các tạng quanh dạ dày. Giữa hai lá của các mạc nối cũng

chứa các mạch và thần kinh. Mỗi phần cấu thành của một mạc nối được gọi là dây

chằng. Có hai mạc nối: mạc nối nhỏ và mạc nối lớn.

-Mạc nối nhỏ:

Mạc nối nhỏ là lá phúc mạc kép trải rộng từ gan tới bờ cong nhỏ của dạ dày và

hành tá tràng; nó có nguồn gốc từ mạc treo vị trước của phôi. Hai lá của mạc nối

nhỏ liên tiếp với hai lá phúc mạc phủ các mặt của dạ dày và hành tá tràng.

Từ hành tá tràng và phần dưới bờ cong nhỏ, hai lá này đi lên tới cửa gan; từ phần

trên của bờ cong nhỏ, chúng đi lên tới khe dây chằng tĩnh mạch. Đường bám vào

gan của mạc nối có hình chữ J, với nét ngang chữ J tương ứng với các bờ của cửa

gan, nét dọc chạy thẳng đứng lên dọc theo khe dày chằng tĩnh mạch; tại giới hạn

trên của khe dây chằng tĩnh mạch mạc nối nhỏ đạt tới cơ hoành, nơi hai lá của nó

tách ra bao bọc đoạn bụng của thực quản.

Tại bờ phải của mạc nối nhỏ (bờ tự do nằm trước lỗ mạc nối), hai lá liên tiếp nhau.

Ở gần bờ phải, hai lá của mạc nối bao bọc động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống

mặt chủ, một số hạch bạch huyết và mạch bạch huyết, và đám rối thần kinh của

gan tất cả được bọc trong bao xơ quanh mạch.

Các mạch vị phải và trái các nhánh của thần kinh vị (lang thang) và một số hạch

bạch huyết vị trái cùng các mạch bạch huyết của chúng được chứa trong hai lá của

mạc nối ở gần bờ bám của nó vào dạ dày. Mặc dù là một lá liên tục, mạc nối nhỏ

được chia thành dây chẳng gan-tá tràng ơ giữa gan và tá tràng và dây chằng gan-vị

ở giữa gan và dạ dày. Phần trái của mạc nối nhỏ mỏng hơn và có thể có lỗ thủng.

-Mạc nối lớn

Mạc nối lớn, nếp phúc mạc lớn nhất, là một lá kép phúc mạc tự gấp lại thành 4 lá.

Hai lá trước từ bờ cong lớn dạ dày và hành tá tràng đi xuống ở trước khỏi ruột non

một khoảng cách thay đổi rồi đi lên (trở thành hai lá sau) tới tận đại tràng ngang.

Nó dính vào phúc mạc ở mặt trên đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang.

Bờ trái liên tiếp ở trên với dây chằng vị-lách; bờ phải đi tới chỗ bắt đầu của tá

tràng. (Cần nhớ rằng dây chằng vị-lách là một phần của mạc nối lớn). Mạc nối lớn

thường mỏng và trông như mảnh sàng nhưng nó luôn chứa mỡ, có thể rất nhiều ở

người béo phì, ở giữa hai lá trước, gần bờ cong lớn của dạ dày, các mạch vị-mạc

nối phải và trái tạo nên một cung nối rộng.

Áp dụng lâm sàng: Ngoài việc dự trữ mỡ, mạc nối lớn còn có vai trò hạn chế

nhiễm trùng. Khi mở thành bụng trước mà chưa chạm tới mạc nối lớn, ta thường

thấy nó bọc quanh các tạng ở vùng bụng trên; hiếm khi nó thõng xuống thấp tới

mức đủ để phủ kín mặt trước khối ruột non. Khả năng hấp thụ của mạc nối lớn

kém phúc mạc nói chung, cất bỏ mạc nối lớn không gây nên tác động bệnh lí nào

rõ rệt và vì thế nó không phải cấu trúc thiết yếu về sinh lí.

Ở thời kì phôi thai mạc nối lớn chỉ là một mạc treo (mạc treo vị sau) treo dạ dày

vào thành bụng sau và lách phát sinh trong mạc treo này.

3.2. Các mạc treo

Các mạc treo là những phần phúc mạc trung gian (gồm hai lá) nằm giữa phúc mạc

bọc một số đoạn ruột và phúc mạc thành bụng sau, là phương tiện treo các đoạn

ruột này vào thành bụng đồng thời tạo nên đường để mạch và thần kinh đi tới các

đoạn ruột. Có bốn mạc treo ruột: mạc treo ruột non, mạc treo đại tràng ngang, mạc

treo đạitràng sigma và mạc treo ruột thừa.

-Mạc treo ruột non

--Mạc treo ruột thừa

Đây là một nếp phúc mạc hình tam giác bao quanh ruột thừa, bám vào mặt sau của

đầu dưới mạc treo ruột non ở sát chỗ tiếp nối hồi-manh tràng. Nó thường đi tới

đỉnh ruột thừa nhưng đôi khi không tới được 1/3 ngoài. Nó bao bọc các mạch máu,

các thần kinh, các mạch bạch huyết và các hạch bạch huyết của ruột thừa.

-Mạc treo đại tràng ngang: Là một nếp phúc mạc rộng nối đại tràng ngang với

thành bụng sau, hai lá của mạc treo đại tràng ngang đi từ mặt trước của đầu tuỵ và

bờ trước thân tuỵ tới mặt sau đại tràng ngang, nơi chúng tách ra để bao bọc nó. Lá

trên dính với mạc nối lớn (nhưng có thể tách rời được khỏi mạc nối lớn). Ở phía

sau, lá dưới lật xuống phủ mặt dưới của tuỵ và chạy trước các phần ngang và lên

của tá tràng. Ở giữa hai lá là các mạch máu, các thần kinh, và các mạch bạch huyết

của đại tràng ngang.

-Mạc treo đại tràng sigma :Đây là một nếp phúc mạc nối đại tràng sigma với thành

chậu hông, rễ bám của nó là một hình chữ V lộn ngược vói một đỉnh ở gần chỗ

chia của động mạch chậu chung trái; nét bên trái của chữ V ngược đi xuống ở

trong cơ thắt lưng lớn trái và nét bên phải chạy vào chậu hông để tận cùng tại

đường giữa ở ngang mức đốt sống cùng III. Các mạch sigma và trực tràng trên

chạy giữa các lá của nó và niệu quản trái đi xuống vào chậu hông ở sau đỉnh chữ

4. Các nếp, các hố và các ngách phúc mạc

Các nếp là những chỗ phúc mạc thành bị các mạch máu hay các ống đội lên như

nếp rốn giữa (do dây chằng rốn giữa, di tích của ống niệu nang, đội lên), nếp rốn

trong (do thừng động mạch rốn) và nếp rốn ngoài (do động mạch thượng vị dưới

đội lên) ở sau thành bụng trước; nếp mạch manh tràng và nếp hồi-manh tràng ở

quanh góc hồi-manh tràng; các nếp manh tràng ở sau manh tràng; nếp gan-tụy (do

động mạch gan chung đội lên) và nếp vị-tụy (do động mạch vị trái đội lên) vây

quanh lỗ nếp vị-tụy; và các nếp ở cạnh phần lên tá tràng.

Các ngách (có lỗ thông hẹp với ổ phúc mạc) và các hố là những khoang do các nếp

nói trên giới hạn nên. Cũng có những ngách không do các nếp giới hạn nên như

ngách dưới gan, ngách dưới hoành. Phần nằm giữa gan và thận phải của ngách

dưới gan được gọi là ngách gan-thận. Phần ổ phúc mạc nằm dọc bên ngoài của đại

tràng lên và đại tràng xuống được gọi là các rãnh cạnh đại tràng. Những ngách nằm

ở chỗ thấp của ổ phúc mạc được gọi là túi cùng. Ngách lớn nhất của ổ phúc mạc là

túi mạc nối.

Những ngách phúc mạc đáng được quan tâm về lâm sàng vì một đoạn ruột non có

thể đi vào một ngách nào đó và bị nghẹt lại bởi nếp phúc mạc chắn ở lối vào của

ngách và ngách có thể là một vị trí của một loại thoát vị trong. Vì lối vào một

ngách nào đó có thể cần được cắt để giải thoát tình trạng nghẹt và để kéo ruột ra,

mức độ cấp máu của nếp trở nên quan trọng, về mặt ngoại khoa, túi mạc nối thuộc

vào loại này với cửa vào của nó là lỗ mạc nối. Dưới đây mô tả một số ngách nhỏ

đôi khi xuất hiện ở gần tá tràng, manh tràng, và mạc treo đại tràng sigma.

4.1. Các ngách tá tràng

Nó ở bên trái đầu xa của tá tràng, ngang mức đốt sống thắt lưng II, sau một nếp tá

tràng trên hình liềm, vốn là một nếp có bờ dưới tự do hình bán nguyệt, hoà nhập ở

bên trái với phúc mạc trước thận trái. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở sau chỗ nối

giữa đầu trái của nếp này với phúc mạc thành bụng sau. Ngách sâu khoảng 2 cm,

đút vừa một đầu ngón tay lỗ của ngách này mở xuống dưới.

Ngách tá tràng dưới. Ngách này có mặt ờ 70 % số người, thường kết hợp với ngách

trên và có thể có chung một lỗ với ngách trên: nó nằm ở bên trái phần lên của tá

tràng, ngang mức đốt sống thắt lưng III, sau nếp tá tràng dưới hình tam giác và vô

mạch; nếp này có một bờ trên sắc. Ngách dưới sâu khoảng 3 cm, đút vừa một hay

hai ngón tav và mở lên trên về phía ngách trên. Đôi khi nó mở rộng ở sau phần lên

của tá tràng và sang bên trái, ở trước nhánh lên của động mạch đại tràng trái và

tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Ngách rộng này có khả năng trở thành một vị trí

của thoát vị trong.

4.2. Các ngách manh tràng

--Ngách hồi manh tràng trên.

Thường có và rất phát triển ở trẻ em, nó thường giảm đi và vắng mặt ớ người cao

tuổi, đặc biệt là người béo phì.

+Nó được tạo nên bởi nếp mạch manh tràng, một nếp cong phủ trên động mạch

manh tràng trước và cả tĩnh mạch đi kèm trên đường chúng đi xuống phần trước

của chỗ nối hồi-manh tràng.

• Nó là một khe hẹp được giới hạn ở trước bởi nếp mạch, ở sau bởi mạc treo hồi

tràng, bên dưới bởi đoạn hồi tràng tận và bên phải bởi chỗ nối hồi-manh tràng.

• Lỗ của nó mở xuống dưới và sang trái.

-Ngách hồi-manh tràng dưới.

• Ngách này rất rõ rệt ở người trẻ nhưng về sau thường bị bít hẹp bởi mỡ. Nó được

tạo nên bởi nếp hồi manh tràng, một nếp chạy từ mặt trước-dưới của đoạn hồi tràng

tận tới mặt trước của ruột thừa.

• Nó cũng được gọi là nếp vô mạch của Treves mặc dù đôi khi nó chứa mạch máu;

nếu bị viêm, đặc biệt là khi ruột thừa và mạc treo của nó nằm sau manh tràng, có

thể nhầm nó với mạc treo ruột thừa.

+Ngách được giới hạn ở trước bởi nếp hồi-manh tràng, ở trên bởi mặt sau hồi tràng

và mạc treo của nó, ở bên phải bởi manh tràng và ở sau bởi mạc treo ruột thừa. Lỗ

của nó mở xuống dưới và sang trái.

-Ngách sau manh tràng.

+Nằm ở sau manh tràng, nó thay đổi về kích thước và độ dài và có thể đi lên ở sau

đại tràng lên, đủ lớn đế đút vào sâu hết cả một ngón tay.

+Nó được giới hạn ở trước bởi manh tràng (và đôi khi cả phần dưới đại tràng lên),

ở sau bởi phúc mạc thành và ở hai bên bởi các nếp manh tràng, những nếp đi từ

manh tràng tới thành bụng sau.

+Ruột thừa thường nằm trong ngách này.

-Ngách gian sigma.

+Ngách này hằng định ở thai và trẻ nhỏ nhưng có thể biến đi về sau.

+Nó nằm sau đỉnh hình chữ V của rễ bám của mạc treo đại tràng sigma vào thành

chậu hông, có hình phễu và và mở xuống dưới.

• Nó thay đổi về kích thước từ một chỗ lõm nông tới một hố sâu đút vừa ngón tay

út.

5. Túi mạc nối

Túi mạc nối là ngách lớn nhất của ổ phúc mạc được vây quanh bởi các mạc nối và

những tạng nằm trên mạc treo đại tràng ngang; nó thông với phần còn lại của ổ

phúc mạc qua lỗ mạc nối. Túi mạc nối gồm tiền đình và túi chính.

Lỗ mạc nối là khe dọc nằm giữa bờ phải mạc nối nhỏ và tĩnh mạch chủ dưới, giữa

gan ở trên và khối tá-tụy (dính) ở dưới.

Tiền đình là phần túi mạc nối được vây quanh bởi gan ở trên, khối tá tụy (dính) ở

dưới, mạc nối nhỏ ở trước và các mạch chủ (động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ

dưới) ở sau. Nó đi từ lỗ mạc nối tới lỗ nếp vị tụy và có một ngách mở lên trên giữa

gan và cơ hoành.

Lỗ nếp vị-tụy do nếp gan-tụy, nếp vị-tụy và bờ cong nhỏ dạ dày giới hạn nên.

Phần chính của túi mạc nối nằm về phía trái của lỗ nếp vị-tụy, được vây quanh bởi

dạ dày và hai lá trước của mạc nối lớn ở trước, lách cùng các dây chằng vị-lách và

lách-tụy ở bên trái, và thận, tuyến thượng thận và tụy ở sau. Sàn của túi chính là

mạc treo đại tràng ngang, còn bờ trên của nó là chỗ bám của dây chằng vị-hoành

vào cơ hoành. Túi mạc nối có ba ngách là ngách trên, ngách dưới và mạch lách

---

Tài liệu gốc trên Google Drive: https://drive.google.com/file/d/1Urk9JW3QvqerndQ-TBzR5FwN6ZwmRj8e/view?usp=sharing