Guideline đái tháo đường ADA 2026: Những thay đổi quan trọng

Tháng 1 năm 2026, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) công bố phiên bản cập nhật thường niên của bộ tiêu chuẩn chăm sóc đái tháo đường (guideline đái tháo đường ADA 2026) trên tạp chí Diabetes Care, tập 49, số bổ sung 1. Đây là tài liệu lâm sàng quy mô nhất trong lĩnh vực này: 362 trang, 17 chương, do 20 chuyên gia trong Ủy ban Thực hành Lâm sàng và 20 chuyên gia chủ đề biên soạn. Năm nay, nhiều khuyến cáo có thay đổi thực chất, ảnh hưởng trực tiếp đến cách tiếp cận điều trị trong phòng khám và bệnh viện.

Với hơn 589 triệu người mắc đái tháo đường trên toàn cầu năm 2024, con số dự báo tăng lên 843 triệu vào năm 2050 (IDF Diabetes Atlas 2025), và gánh nặng kinh tế toàn cầu ước tính 78,8 nghìn tỷ USD trong giai đoạn 2020-2050, mỗi lần cập nhật guideline đều có tác động rộng. Bài viết này tổng hợp 7 thay đổi lớn nhất theo dữ liệu từ PubMed và bài phân tích của Tiwari và cộng sự (LabMed, 2026).

Tóm tắt về bộ tiêu chuẩn ADA 2026

Bộ "Standards of Care in Diabetes 2026" được tổ chức thành 17 chương, từ chẩn đoán và phân loại (Chương 2), đánh giá lâm sàng toàn diện (Chương 4), hành vi sức khỏe (Chương 5), mục tiêu đường huyết (Chương 6), công nghệ đái tháo đường (Chương 7), tiếp cận dược lý (Chương 9), tim mạch (Chương 10), thận (Chương 11), đến chăm sóc tại bệnh viện (Chương 16). Năm nay, lần đầu tiên Chương 10 (Tim mạch) nhận được sự chứng thực của Học viện Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), và Chương 11 (Thận) nhận được sự chứng thực của Tổ chức Thận Quốc gia (NKF).

Toàn bộ tài liệu được phân cấp bằng chứng rõ ràng, từ mức A (bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng) đến mức E (đồng thuận chuyên gia). Phiên bản trực tuyến được cập nhật liên tục trong suốt năm khi có bằng chứng mới, theo mô hình "Living Standards".

7 thay đổi quan trọng nhất trong ADA 2026

1. Chỉ định CGM mở rộng cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường

Theo dõi đường huyết liên tục (continuous glucose monitoring, CGM) trước đây chủ yếu dành cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 sử dụng insulin cường độ cao. Trong ADA 2026, chỉ định CGM mở rộng cho tất cả những người:

• Đang dùng insulin (bất kỳ phác đồ nào).
• Đang dùng thuốc không phải insulin nhưng có nguy cơ hạ đường huyết.
• Đang điều trị bằng bất kỳ phương pháp nào mà CGM hỗ trợ cải thiện kiểm soát đường huyết.

CGM cũng được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai, không chỉ riêng nhóm đái tháo đường type 1.

Đồng thời, chỉ số Thời gian trong vùng mục tiêu (Time in Range, TIR: 70-180 mg/dL) hiện được đặt ngang hàng với HbA1c là mục tiêu lâm sàng chính. TIR mục tiêu chung cho người lớn không mang thai là trên 70%, trong khi Thời gian dưới ngưỡng (TBR, <70 mg/dL) phải dưới 4%.

2. Mục tiêu HbA1c cá nhân hóa theo nhóm lâm sàng

ADA 2026 không đặt một con số HbA1c duy nhất cho tất cả bệnh nhân. Mục tiêu được phân tầng theo tình trạng lâm sàng:

Nguyên tắc cốt lõi: mục tiêu đường huyết phải dựa trên bệnh kèm theo, chức năng nhận thức, nguy cơ hạ đường huyết và kỳ vọng sống, không đơn thuần dựa vào tuổi tác.

3. SGLT2i được khuyến cáo độc lập với metformin

Đây là thay đổi thuật toán dược lý có tác động lớn nhất trong bản 2026. Theo ghi nhận từ bài đánh giá của Campbell và cộng sự (Advances in Therapy, 2026, DOI: 10.1007/s12325-026-03592-6), ADA 2026 khuyến cáo thuốc ức chế đồng chuyển vận natri-glucose loại 2 (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2i) cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 có:

• Bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) đã xác lập hoặc nguy cơ ASCVD cao.
• Suy tim.
• Bệnh thận mạn tính (CKD).

Quan trọng nhất: khuyến cáo này áp dụng bất kể bệnh nhân có đang dùng metformin hay không. Trước đây, SGLT2i thường được thêm vào sau khi metformin đã được tối ưu. ADA 2026 gỡ bỏ điều kiện đó.

Thêm vào đó, SGLT2i có thể tiếp tục dùng ở bệnh nhân CKD có eGFR dưới 20 mL/phút/1,73 m2 (không lọc máu), mở rộng chỉ định so với các phiên bản trước.

4. GLP-1 RA mở rộng sang bệnh nhân lọc máu và viêm gan nhiễm mỡ

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 receptor agonists, GLP-1 RA) nhận thêm hai mở rộng chỉ định trong ADA 2026:

Thứ nhất, GLP-1 RA có thể khởi đầu hoặc tiếp tục ở bệnh nhân đang lọc máu (dialysis) để giảm nguy cơ tim mạch. Đây là lần đầu tiên nhóm thuốc này được chỉ định ở giai đoạn CKD cuối.

Thứ hai, với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh gan nhiễm mỡ liên quan chuyển hóa (MASLD) hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (MASH) có xác nhận qua sinh thiết, GLP-1 RA được ưu tiên cho kiểm soát đường huyết và có thể cân nhắc điều trị MASH.

5. Phác đồ mới cho tăng đường huyết do thuốc ung thư

Lần đầu tiên trong lịch sử guideline ADA, phiên bản 2026 có chương riêng về quản lý tăng đường huyết gây ra bởi thuốc điều trị ung thư. Ba nhóm thuốc được chú ý đặc biệt:

• Thuốc ức chế PI3Ka (alpelisib, inavolisib): gây tăng đường huyết độ 3-4 ở 36% bệnh nhân, với trung vị thời gian xuất hiện là 13 ngày. Phác đồ theo dõi gồm xét nghiệm đường huyết mỗi tuần trong 2 tuần đầu, sau đó mỗi tháng.
• Thuốc ức chế mTOR (everolimus): tỉ lệ tăng đường huyết lên đến 27%.
• Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibitors, ICI): đái tháo đường do ICI xảy ra ở 0,6-1,4% bệnh nhân và thường khởi phát dưới dạng nhiễm toan ceton (DKA), sau đó cần insulin suốt đời.

Với nhóm PI3Ka inhibitors, metformin là lựa chọn đầu tay khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng. Insulin được dành cho tăng đường huyết nặng, vì phơi nhiễm insulin có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của PI3Ka inhibitors.

6. Thiết bị tiêm insulin tự động: gỡ bỏ hoàn toàn điều kiện tiên quyết

ADA 2026 xác nhận hệ thống phân phối insulin tự động (Automated Insulin Delivery, AID) là phương pháp tiêm insulin được ưu tiên cho đái tháo đường type 1, thay thế cả tiêm nhiều mũi hàng ngày (MDI) và máy bơm thông thường.

Đáng chú ý: tất cả điều kiện tiên quyết trước đây đã bị gỡ bỏ. Không còn yêu cầu xét nghiệm C-peptide, kết quả tự kháng thể, hay thời gian mắc bệnh tối thiểu trước khi khởi dụng AID hoặc máy bơm insulin (CSII). AID cũng nên được cân nhắc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang dùng insulin mà không đạt mục tiêu đường huyết.

7. Mục tiêu tim mạch cập nhật: LDL-C dưới 55 mg/dL và huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg

Với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có ASCVD đã xác lập, ADA 2026 đặt mục tiêu LDL-cholesterol (LDL-C) dưới 55 mg/dL kết hợp giảm ít nhất 50% so với nền. Phác đồ điều trị bao gồm statin cường độ cao, thường phối hợp ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9.

Về huyết áp, ngoài mục tiêu chuẩn dưới 130/80 mmHg cho bệnh nhân CKD, ADA 2026 khuyến nghị huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg "khi khả thi", dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm kiểm soát huyết áp tích cực.

Ý nghĩa thực tiễn cho y tế Việt Nam

Bối cảnh dịch tễ trong nước

Việt Nam hiện có khoảng 7,1 triệu người mắc đái tháo đường theo IDF 2024, với tỉ lệ phát hiện muộn còn cao. Đái tháo đường type 2 chiếm phần lớn gánh nặng bệnh tật, tập trung ở nhóm trung niên đô thị và vùng nông thôn có thay đổi lối sống nhanh. Đây là bối cảnh cần đặt các cập nhật của ADA 2026 vào.

Ứng dụng lâm sàng phù hợp với nguồn lực Việt Nam

Trong các thay đổi trên, một số có thể ứng dụng ngay tại Việt Nam mà không đòi hỏi thêm nguồn lực lớn. Cá nhân hóa mục tiêu HbA1c theo tình trạng lâm sàng của từng người bệnh (thay vì áp dụng cứng nhắc mức dưới 7%) phù hợp với thực tế khám chữa bệnh, đặc biệt ở nhóm cao tuổi có nhiều bệnh kèm theo.

Việc dừng chờ metformin thất bại mới cho SGLT2i ở bệnh nhân có ASCVD, suy tim hoặc CKD là thay đổi thuật toán đáng được đưa vào hướng dẫn điều trị quốc gia. Các thuốc SGLT2i như empagliflozin, dapagliflozin đã có tại Việt Nam, tuy chi phí vẫn là rào cản ở một số bệnh nhân.

Thách thức cần lưu ý

CGM vẫn là công nghệ tốn kém so với thu nhập trung bình tại Việt Nam. Việc mở rộng chỉ định như ADA 2026 đề xuất cần đi kèm với chính sách bảo hiểm y tế phù hợp. Tương tự, GLP-1 RA (semaglutide, liraglutide) và thuốc ức chế PCSK9 chưa phổ biến rộng ở tuyến cơ sở.

Phác đồ tăng đường huyết do thuốc ung thư là một khoảng trống lâm sàng thực sự tại Việt Nam, nơi số lượng bệnh nhân ung thư điều trị bằng liệu pháp nhắm trúng đích và miễn dịch đang tăng nhanh. Đây là nội dung cần được đưa vào chương trình đào tạo liên tục cho bác sĩ ung thư và nội tiết.

Điểm chính cần nhớ

• ADA 2026 là bộ guideline 362 trang, 17 chương, published trên Diabetes Care tập 49, số bổ sung 1, tháng 1/2026.
• CGM được chỉ định rộng cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường đang dùng insulin, thuốc có nguy cơ hạ đường huyết, hoặc bất kỳ phác đồ nào mà CGM hỗ trợ quản lý tốt hơn.
• SGLT2i được khuyến cáo độc lập với metformin cho bệnh nhân có ASCVD, suy tim hoặc CKD. SGLT2i có thể tiếp tục khi eGFR dưới 20 mL/phút/1,73 m2 (không lọc máu).
• GLP-1 RA có thể dùng cho bệnh nhân đang lọc máu để giảm nguy cơ tim mạch.
• Mục tiêu HbA1c được cá nhân hóa: dưới 6,5% cho người khỏe mạnh ít nguy cơ, dưới 7% cho người lớn nói chung, và 7,5-8% cho người cao tuổi có bệnh kèm nặng.
• Lần đầu tiên có phác đồ chính thức quản lý tăng đường huyết do thuốc ung thư (PI3Ka inhibitors, mTOR inhibitors, ICI).

Câu hỏi thường gặp

Theo guideline ADA 2026, SGLT2i có cần dùng cùng metformin không? Không bắt buộc. Theo ADA 2026, với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có ASCVD, suy tim hoặc bệnh thận mạn, SGLT2i được khuyến cáo độc lập, bất kể bệnh nhân có đang dùng metformin hay không. Đây là thay đổi so với các phiên bản trước vốn thường dùng SGLT2i như thuốc bổ sung sau metformin.

Mục tiêu HbA1c cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi theo ADA 2026 là bao nhiêu? ADA 2026 không đặt mục tiêu HbA1c đồng nhất cho người cao tuổi. Với người cao tuổi có nhiều bệnh kèm theo, chức năng nhận thức suy giảm hoặc nguy cơ hạ đường huyết cao, mục tiêu từ 7,5% đến 8% (58-64 mmol/mol) và TIR trên 50% là phù hợp. Mục tiêu cụ thể phải cá nhân hóa dựa trên kỳ vọng sống và tình trạng chức năng, không dựa vào tuổi tác đơn thuần.

Cập nhật guideline ADA 2026 có gì mới về điều trị đái tháo đường trong ung thư? Lần đầu tiên, ADA 2026 có chương riêng hướng dẫn xử trí tăng đường huyết do thuốc ung thư. Ba nhóm thuốc cần chú ý là PI3Ka inhibitors (alpelisib, inavolisib), mTOR inhibitors (everolimus) và immune checkpoint inhibitors. Với nhóm PI3Ka inhibitors, metformin là thuốc đầu tay nếu bệnh nhân ổn định; insulin được dành cho tăng đường huyết nặng vì lo ngại ảnh hưởng đến hiệu quả thuốc ung thư. Đái tháo đường do ICI (xảy ra ở 0,6-1,4% bệnh nhân) cần insulin suốt đời sau khi khởi phát.

Nguồn tham khảo

Bài viết tổng hợp từ các tài liệu sau, truy cập qua PubMed:

1. ADA Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes 2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S183-S215. DOI: 10.2337/dc26-S009. PMID: 41358900.
2. ADA Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes 2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S216-S245. DOI: 10.2337/dc26-S010. PMID: 41358899.
3. ADA Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes 2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S132-S149. DOI: 10.2337/dc26-S006. PMID: 41358894.
4. ADA Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S27-S49. DOI: 10.2337/dc26-S002. PMID: 41358893.
5. Campbell IW, Brand KMG, Gottwald-Hostalek U, Dettenbach J. Evaluating Cost-Effectiveness in Relation to the Supporting Clinical Evidence Across the Type 2 Diabetes Continuum: A Review of Metformin and SGLT2is. Adv Ther. 2026. DOI: 10.1007/s12325-026-03592-6. PMID: 41975014.
6. Tiwari D, Loh WJ, Aw TC. Paradigm Shifts in Diabetes Management: Key Highlights from the 2026 American Diabetes Association Standards of Care in Diabetes. LabMed. 2026;3(2):10. DOI: 10.3390/labmed3020010.